LAPORAN PENDAHULUAN
BENIGNA PROSTATIC HYPERPLASIA (BPH)
1. PENGERTIAN
BPH adalah pembesaran atau hipertrofi prostat
BPH adalah pertumbuhan berlebih dari sel-sel prostat yang tidak ganas
BPH adalah pertumbuhan dari sel-sel prostat yang tidak panas yang akan mendesak uretra
BPH adalah penambahan ukuran suatu jaringan prostat yang disebabkan oleh penambahan jumlah sel pembentuknya
BPH adalah pertumbuhan kelenjar fibroadenomatosa majemuk dalam prostat (price, 1992)
2. ETIOLOGI
Sebab dari BPH tidak diketahui secara pasti, tetapi hanya ada 2 faktor yang mempengatuhi terjadinya BPH yaitu testis dan usia lanjut.
Karena etiologi yang belum jelas maka melahirkaan beberapa hipotesa yang diduga timbulnya BPH antaraa lain:
a. Hipotesis dihidrotesteron (DHT)
b. Ketidak seimbangan estrogen-testosteron
c. Interaksi stroma-epitel
d. Penurunan sel yang mati
e. Teori stem cell
3. WEB. OF CAUTION
4. TANDA DAN GEJALA
Gejala klinis yang ditimbulkan oleh BPH disebut sebagai Syndroma Prostatisme,
Syndroma Prostatisme dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Gejala obstruksi
- Hesitansi yaitu memulai kencing yang lama dan seringkali disertai engan mengejan yang disebabkan oleh karena otot destrussor buli-buli merupakan waktu beberapa lama meningkatkan tekanan intravesikal guna mengatasi adanya tekanan dalam uretra prostatika.
- Intermitancy yaitu terputus-putusnya aliran kencing yang disebabkan karena ketidakmampuan otot destrussor dalam mempertahankan tekanan intravesika sampai berakhirnya miksi.
- Terminal dribling yaitu menetesnya urine pada akhir kencing
- Pancarab lemah; kelemahan kekuatan dan kaliber pancaran destrussor memerlukan waktu untuk dapat melampaui tekanan diuretra.
- Rasa tidak puas setelah berakhirnya buang air kecil dan terasa belum puas.
b. Gejala iritasi
- Urgency yaitu perasaan ingin buang air kecil yang sulit ditahan
- Frekuensi yaitu penderita miksi lebih sering dari biasanya dapat terjadi pada malam hari (Nocturbia) dan pada siang hari
- Disuria yaitu nyeri pada waktu kencing
5. KOMPLIKASI
a. Retensi urine akut dan involunsi kontraksi kandung kemih
b. Refluks kandung kemih, hidroureter dan hidronefrosis
c. Gross hematuria dan ureneary tract infection (UTI)
d. Hernia dan hemoroid
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan ultrasonografi (TRUS-P)
b. Pemeriksaan CT-scan atau MRI
c. Pemeriksaan sitoskopi
d. Urinalisis dan serum PSA
e. Serum kreatinin dan BUN
f. Urodynamic
g. USG
7. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
a. Kateterisasi segera diperlukan jika pasien tidak mampu untuk BAK.
b. Manipulasi hormonal dengan antiadrogen untuk menurunkan ukuran prostat dan meningkatkan aliran urine.
c. Pembedahan
Indikasi pembedahan
Retensi urine akut.
Retensi urine kronis.
Residual urine lebih dari 100ml.
BPH dengan penyulit: Hydroneprosis, batu buli-buli, infeksi saluran kencing berulang, hematuria berat/berulang, hernia/hemoroid, menurunnya kualitas hidup, retensio urine, gangguan fungsi ginjal.
Terapi medikasentosa tidak berhasil
Sindroma prostatisme yang progresif
Flowmetri yang menunjukkan pola obstruktif, diantaranya:
Flow max kurang dari 10ml
Kurve berbentuk datar
Waktu miksi memanjang
Kontra indikasi pembedahan
IMA
CVA akut
Tujuan
Mengurangi gejala yang disertai dengan obstruksi leher buli-buli
Memperbaiki kualitas hidup
Jenis pembedahan
Trans uretral reseksi prostat
Dilakukan bila pembesaran pada lobus medial
Keuntungan:
- Lebih nyaman pada klien yang mengalami resiko tinggi pembedahan
- Takperlu insisi pembedahan
- Hospitalisasi dan penyembuhan pendek
Kekurangan/ kerugian:
- Jaringan prostat dapat tumbuh kembali
- Kemungkinan trauma uretha → strictura uretra
Perianal prostatectomy
Pembesaran prostat disertai buli-buli
Mengobati abses prostat yang tak respon terhadap terapi conservatif
Memperbaiki komplikasi: laserasi kapsul prostat
Retropubile atau Extravesicalprostatectomy
Prostat terlalu besar tetapi tak ada masalah dengan vesika urinari
Konsep keperawatan
BENIGNA PROSTATIC HIPERPLASIA (BPH)
1. PENGERTIAN
a. Data subjektif
Ditanyakan pada pasien meliputi serangan, frekuensi urinaria setiap hari berkemih pada malam hari, sering berkemih, perasaan tidak dapat mengosongkan vesika urinaria dan menurunkan pancaran urine
b. Data objektif
Demam
Nokturia
Inkontinensia
Retensi urine
Berkemih mendadak
c. Pemeriksaan
Dengan pemeriksaan colok dubur
Ultrasonografi (TRUS-P)
CT-scan/MRI
USG
Urinalisis
2. DIAGNOSA
a. Gangguan eliminasi urine b/d obstruksi uretra
Tujuan: meningkatkan rasa nyaman
Kriteria hasil:
- Berkemih dengan jumlah yang cukup takteraba ditensi kandung kemih
- Menunjukkan residu pasca berkemih kurang dari 50ml, dengan tak adanya tetesan/ kelebihan aliran.
Intervensi
Dorong pasien untuk berkemih tiap 2-4 jam dan bila tiba-tiba dirasakan
Observasi aliran urine, perhatikan ukuran dan kekuatan
Awasi dan catat waktu dan jumlah tiap berkemih
Dorong masukan cairan sampai 3000ml sehari
Awasi tanda vital dengan ketat, observasi hipertensi, odema perifer/ dependen, perubahan mental. Timbang tiap hari, pertahankan pemasukan dan pengeluaran akurat
Lakukan pemasangan kateter
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
Rasional
Meminimalkan retensi urine disertai berlebihan pada kandung kemih
Berguna untuk mengevaluasi obstruksi dan pilihan intervensi
Retensi urine meningkatkan tekanan dalam salutan perkemihan atas, yang dapat mempengaruhi fungsi ginjal.
Peningkatan aliran cairan dan kandung kemih dari pertumbuhan bakteri
Kehilangan fungsi ginjal mengakibatkan penurunan eliminasi cairan dan akumulasi sisa toksik dan dapat berlanjut kepenurunan ginjal total
Menghilangkan retensi urine
b. Gangguan nyaman nyeri b/d distensi kandung kemih
Tujuan: memberikan keadaan yang nyaman
Kriteria hasil: nyeri hilang, tampak rileks, mampu untuk tidur
Intervensi
Pantau nyeri, perhatikan lokasi, intensitas lamanya
Lakukan pijatan punggung, membantu pasien melakukan posisi yang nyaman dan latihan nafas dalam
Lakukan pemasangan kateter
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian alalgesik
Rasional
Memberikan informasi untuk membantu dalam menentukan intervensi
Meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemampuan koping.
Pengaliran kandung kemih menurunkan tegangan dan kepekaan kelenjar.
Untuk mengurangi/ menghilangkan nyeri berat
c. Kekurangan volume cairan tubuh b/d pasca obstruksi diuresis dari drainase cepat kandung kemih
Tujuan: mengembalikan volume cairan tubuh
Kriteria hasil: mempertahankan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi periver teraba, pengisian kapiler baik dan mukosa lembab.
Intervensi
Awasi keluaran dengan hati-hati tiap jam bila diindikasikan, perhatikan keluaran 100-200ml/jam
Bantu peningkatan pemasukan oral berdasarkan kebutuhan
Awasi tekanan darah, nadi dengan sering evaluasi
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan IV
Rasional
.
.
.
.
3. EVALUASI
Volume cairan tubuh seimbang
Mengeluarkan kencing adekuat tanpa urine residu
Nyeri berkurang/ hilang
Pasien mampu untuk tidur
DAFTAR PUSTAKA
Dr. Nursalam, Fransisca, 2006. Sistem perkemihan. Jakarta: salemba medika
Diane, Joann, 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
File://G:/Benign prostatic hyperplasia (BPH). Pembesaran Prostat Jinak (PPJ) << File of Drs med-FK UR.htm
File://G:/waspadai pembesaran kelenjar prostat.fajar QIMI online.htm
File://G:/index.php.htm
Marilynn.E.Doengoes. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Swearingen: 2000, Keperawatan Medikal Bedah. Edisi, 2 Jakarta: EGC
Format Asuhan Keperawatan Medical Bedah
Ruangan :
Pengkajian diambil :
1. Identitas
- Nama pasien : Tn. M Pendidikan : SD
- Umur : 65 th Pekerjaan : Swasta
- Jenis kelamin : L Alamat :
- Suku bangsa : Jawa Tgl MRS :
- Agama : Islam Dx medis : BPH
2. Riwayat keperawatan pasien
a. Keluhan utama
- Klien mengatakan tidak bisa kencing, kalau kencing keluar darah, terus terasa sakit dan nyeri didaerah pembedahan.
b. Riwayat keperawatan sekarang
- Klien berkata tiba-tiba ia tidak bisa kencing ketika berada dikamar mandi kemudian klien merasa nyeri pada daerah simpisis pubis dan ada benjolan didaerah scrotum sebelah kiri mulai pagi. Terjadi tekanan darah saat berada di UGD.
c. Riwayat kesehatan keluarga
- Didalam keluarga klien menurut istri klien mengatakan bahwa Tn.M penderita hipertensi.
d. Riwayat kesehatan dahulu
- Pasien mengatakan pernah mempunyai penyakit tipes
3. Pola aktivitas sehari-hari
a. Pola persepsi kesehatan, pemeliharaan kesehatan
Mengkaji kemampuan pasien dan keluarga melanjutkan perawatan
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Nafsu makan normal dan tidak ada gangguan/ kesulitan menelan
c. Pola eliminasi
Pasien terpasang kateter dalam eliminasi urine. BAB lancar
d. Pola aktifitas-latihan
Pasien dapat berjalan dengan bantuan keluaraga tetapi hanya sebatas kamar mandi saat BAB
e. Pola istirahat tidur
Pasien sering tidur untuk mengurangi sterss akibat nyeri
f. Pola kognitif-persepsi
Kelambatan perlambatan daya pikir
g. Pola konsep diri
Harga diri rendah akibat penyakit yang dialami ditandai dengan sukar untuk diajak bicara
h. Pola hubungan peran
Klien tidak dapat bekerja lagi karena penyanki yang dialami dan umur yang sudah tua.
i. Pola seksual-reproduksi
Pasien sudah tidak berhubungan coitus karena sudah tua tetapi pasien merasa nyaman apabila selalu didampingi isterinya
j. Pola penanganan sterss
Apabila pasien stress, pasien berusaha untuk bisa tidur
k. Pola keyakinan nilai-nilai
Pasien yakin bahwa dengan pengobatan dan perawatan yang dilakukan akan sembuh
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum: cukup
b. Tanda-tanda vital: S: 36,5oC, T: 130/80 mmhg, N: 86x/menit, RR: 22x/menit
c. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala dan rambut
- Inspeksi:
• warna rambut hitam dan putih (uban)
• tidak ada ketombe
• tidak ada lesi
- Palpasi:
• Tidak ada nyeri tekan
• Tidak ada benjolan
Mata
- Inspeksi:
• Tidak anemis pada konjungtiva, pupil isokor
• Simetris
• Kornea keruh, reflek cahaya +,+
- Palpasi:
• Tidak ada nyeri tekan
• Tidak ada benjolan didaerah mata
Hidung
- Inspeksi:
• Simetris
• Tidak ada pernapasan cuping hidung
• Tidak ada secret atau polip
• Sedikit kotor
• Bulu rambut ada
- Palpasi:
• Tidak ada nyeri tekan
• Tidak ada benjolan
Telinga
- Inspeksi:
• Simetris
• Tidak ada mastoiditis atau othitis
• Ada sedikit serumen
• Sedikit kotor
- Palpasi:
• Tidak ada nyeri tekan pada kertilago dan mastoid
Mulut dan faring
- Inspeksi:
• Tidak ada stomatitis
• Gigi banyak yang tanggal
• Terdapat karies gigi
• Gigi dan lidah kotor
• Tidak sianosis
- Palpasi:
• Tidak ada nyeri tekan pada bibir
Leher
- Inspeksi:
• Simetris
• Tidak ada pembesaran kelenjat thiroid
- Palpasi:
• Tidak ada Goither/ struma kelenjar thoroid
d. Pemeriksaan intergumen (kulit)
- Inspeksi:
• Tidak ada hiperpigmentasi
• Warna sawo matang
- Palpasi:
• Turgor kulit normal
e. Pemeriksaan dada
- Inspeksi: simetris
- Palpasi:tidak ada nyeri tekan
- Auskiltasi:tidak ada ronki dan whizing
- Perkusi:suara sonor, suara redup (jantung)
f. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi: simetris, turgor kulit normal, ridak ada heperpigmentasi
- Palpasi:tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepatomegali, tidak ada nyeri tekan apendik, tidak ada nyeri lie, tidak ada nyeri gaster.
- Auskiltasi:ada suara bising usus, peristaltik usus meningkat
- Perkusi:
• Lien → suara tympani
• Gaster → suara tympani
• Hepar → suara redup
g. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Inspeksi: terpasang kateter there way, rambut pubis tumbuh, pembesaran pada scrotum
- Palpasi:nyeri tekan pada scrotum, ada benjolan pada scrotum
h. Pemeriksaan muskulusskeletal
- Pergerakan sendi bebas
- Fraktur –
- Traksi/gips –
- Kelemahan otot –
- Ekstermitas –
i. Pemeriksaan neurologi
- GCS 4-5-6
- Kejang –
- Fungsi motorik → pasien mampu melakukan aktivitasnya dg bantuan keluarga
- Fungsi sensorik → reflek patela +, tendon achites +/+
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaa diagnostik.
1. Laboratorium
Tes RESULT flag REFENCE
WBC
LYM
*MID
GRAN
RBC
HGB
HTC
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV 17,0 k/ul
2,1 12,4%L
1,3 7,5%
13,6 R3 80,1%G
5,05 M/uL
13,8 g/dL
44,3 %
87,8 FL
27,3 Pg
31,2 g/dL
16,5 %
353 k/uL
8,7 fL H
H
H 4,1 – 10,9 k/uL
0,6 – 4,1
0,0 – 1,8
2,0 – 7,8
4,20 – 6,30 M/uL
12,0 – 18,0 g/dL
37,0 – 51,0 %
80,0 – 97,0 fL
26,0 – 32,0 pg
31,0 – 36,0 g/dl
11,5 – 14,5 %
140 – 440 k/uL
0,0 – 99,8 fl
10,0 – 58,5 %L
0,1 – 24,0 %M
37,0 – 92,0 %g
ANALISA DATA
No. Data penunjang Kemungkinan penyebab Masalah
1. DS:
Klien mengatakan nyeri pada perut daerah luka
DO:
a. Nyeri tekan pada intra vesika urinaria
b. Pembesaran prostat
c. Px menyeringai
d. S: 36,5oC,
N: 86x/menit,
TD: 130/80mmhg BPH
↓
Retensio urine total
↓
Nyeri tekan intra vesika urinaria dan kelenjar prostat Gangguan nyaman nyeri b/d retensi urine
2. DS:
Klien mengatakan lemah, lesu, nyeri didaerah luka
DO:
a. k/u lemah
b. turgor kurang
c. mata cowong
d. TD: 130/80mmHg
N: 86x/menit
S: 36,5oC Retensio urine total
↓
Inkontinansia paradoksa
↓
Drainase cepat
↓
Kekurangan volume cairan Kekurangan volume cairan b/d drainase cepat kandung kemih
3. DS:
Klien mengatakan tidak bisa BAK secara normal, harus menggunakan kateter
DO:
a. Palpasi pembesaran vesika urinaria
b. Pembesaran kelenjar prostat
c. TD: 130/80mmHg
N: 86x/menit
S: 36,5oC Pembesaran prostat (BPH)
↓
Pola & kualitas miksi berubah
↓
Penyempitan Gangguan eliminasi urine b/d iritasi kateter
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO. Tgl. Muncul Diagnosa keperawatan Tgl. Teratasi TTD
1. 28-07-2009 Gangguan nyaman nyeri b/d distensi kandung kemih 30-07-2009
2. 28-07-2009 Kekurangan volume caoran b/d drainase cepat kandung kemih 30-07-2009
3. 28-07-2009 Gangguan eliminasi urine b/d iritasi kateter 3-07-2009
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Tgl Dx keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional Ttd
1. 28/07/09 Gangguan nyaman nyeri b/d distensi kandung kemih Setelah dilakukan perawatan 2x24jam nyeri px hilang - Nyeri hilan
- Tampak rileks
- Mampu untuk tidur - Kaji nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10) lamanya
- Plester selang drainasi pada paha dan kateter pada abdomen
- Perhatikan tirah baring bila diindikasikan
- Berikan tindakan kenyamanan mendorong penggunaan relaxsasi/ latihan napas dalam
- Dorong menggunakan rendam duduk - Memberikan informasi untuk membantu dalam menentukan pilihan/ keefektifan intervensi
- Mencegah penarikan kandung kemih dan erosi pertemuan penis-sktoral
- Tirah baring mungkin diperlukan pada awal selama fase retensi akut, namun ambulasi dini dapat memperbaiki pola berkemih normal dan menghilangkan nyeri kolik
- Meningkarkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian, dan dapat meningkatkan kemampuan koping
- Meningkatkan relaksasi otot
2. 28/07/09 Kekurangan volume caoran b/d drainase cepat kandung kemih Menyeimbangkan volume cairan tubuh - Mempertahankan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi periver teraba pengisian kapiler baik dan membran mukosa lembab - Awasi keluaran dg hati-hati, tiap jam bila diindikasikan perhatikan keluaran 100-200ml/jam
- Dorong peningkatan pemasukan oral berdasarkan kebutuhan individu
- Awasi TD, nadi dg sering, evaluasi pengisian kapiler dan membran mukosa oral
- Tingkatan tirah baring dg kepala tinggi
- Kolaborasi dg tim medis dalam pemberian cairan melalui IV - Diuresis cepat dapat menyebabkan kekurangan volume total cairan, karena tidak cukupan jumlah natrium diabsorbsi dalam tubulus ginjal
- Px dibatasi pemasukan oral dalam upaya mengontrol gejala urinaria, homeostatik pengurangan cadangan dan peningkatan resiko dehidrasi atau hipovolimia
- Memampukan deteksi dini/ intervensi hipovolemik sistemik
- Menurunkan kerja jantung, memudahkan hemoistasis sirkulasi
- Bila pengumpulan cairan terkumpul dari area ekstrase luar natri dapat mengikuti perpindahan, menyebabkan hiponatremia.
2. 28-07-09 Gangguan eliminasi urine b/d iritasi kateter - - Kaji keluaran urine dan sistem kateter/ drainase khususnya selama irigasi kandung kemih
- Bantu pasien memilih posisi normal untuk berkemih
- Perhatikan waktu jumlah berkemih dan ukuran aliran setelah kateter dilepas, perhatikan keluaran rasa penuh rasa penuh kandung kemih
- Ukuran volume residu bila ada kateter suprabubih - Retensi dapat terjadi karena edema area bedah
- Mendorong pasase urine dan meningkatkan rasa normalitas
- Kateter biasanya dilepas 2-5 hari setelah bedah, tetapi berkemih dapat berlanjut menjadi masalah untuk bebepara waktu karena edema uretral dan kehilangan tonus
- Mengawasi kefektifan pengosongan kandung kemih residu dari 50ml
TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Tgl No.Dx Tindakan ttd
1. 29-07-09 1. - Melakukan anamnesa kepada px untuk memantau skala nyeri 5-6
- Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi
- Melakukan pemasangan kateter
- Melakukan pemeriksaan TTV
- Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgetik
2. 29-07-09 2. - Mengukur eliminasi urine tiap jam
- Memberikan HE pada pasien untuk mengajarkan minum sesuai anjuran
- Melakukan pemeriksaan TTV
- Melakukan pemasangan infus sesuai indikasi
3. 29-07-09 3. - Memberikan HE kepada pasien untuk mencoba berkemih 2-4 jam bila dirasakan
- Mengobservasi aliran ukuran dan kekuatan urine
- Mengawasi waktu dan jumlah tiap berkemih
- Memberikan HE untuk banyak minum sampai 300ml tiap hari
- Memberikan HE kepada pasien untuk mengganti keteter tiap 4-6 hari untuk menghindari adanya iritasi
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tgl Diagnosa Tindakan TTD
1. 28-07-09 Gangguan nyaman nyeri b/d distensi kandung kemih S:
pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
O:
k/u cukup, nyeri luka operasi +
febris -, mual -, muntah -, infus lancar
3way kateter +, diit TKTP→ bila kembung stop,
TD: 130/80, N: 86x/menit, S: 36,5oC
Tx: infus RL:DS
Inj. Cefotaxim 3x1, kalnex 3x1
Antalgin 3x1, vit.K 3x1
Ranitidin 3x1
A:
Mx teratasi sebagian
P:
R/ dilanjutkan
2. 28-07-09 Kurang volume cairan b/d drainase cepat kandung kemih S:
Px mengatakan nyeri pada luka operasi
O:
k/u cukup, luka operasi +, febris -,
muntah -, inf. Lancar, 3way cateter +,
diit TKTP→ bila kembung stop,
drain +, mobilisasi +, ma/mi +/+,
TD: 130/80, N: 86, S: 36,5
Tx: inf. RL.DS
Injek. Cefotaxime 3x1, kalnex 3x1
Antalgin 3x1, vit. K 3x1,
Ranitidik 3x1
A:
Mx tertasi sebagian
P:
R/dilanjutkan
3. 28-07-09 Gangguan eliminasi urinee b/d iritasi S:
Px megatakan nyeri luka operasi
O: k/u lemah, luka operasi, 3way kateter
Spal lancar, mobilisasi
Ma/mi +/+
Tx: infus RL:DS 2:!
Injek. Cefotaxime 3x1, Antalgin 3x1, Kalnex 3x1, Vit K, 3x1
A:
Mx teratasi sebagian
P:
R/dilanjutkan
LAPORAN PENDAHULUAN dan ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA KLIEN DENGAN KASUS CKD (GAGAL GINJAL)
LAPORAN PENDAHULUAN
DEFINISI
Gagal ginjal kronis → kegagalan fungsi ginjal (unit nefron) yang berlangsung berlahan-lahan karena penyebab berlangsung lama dan menetap yang mengakibatkan penumpukan sisa metabolit (toksik uremik)
Gagal ginjal kronis → ginjal sudah tidak mempunyai/ tidak mampu lagi mempertahankan lingkungan internal yang konsisten dengan kehidupan dan pemulihan fungsi siolah. Tidak dimulai
Gagal ginjal kronis → penurunan faal ginjal yang menahun yang umumnya tidak riversibel dan cukup lanjut.
Gagal ginjal kronis → merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat, biasanya berlangsung dalam beberapa tahun.
KLASIFIKASI
Sesuai dengan tes kreatinin klress, maka GGk dapat diklasifikasikan menjadi 4:
100 – 76 ml/ menit, disebut insufisiensi ginjal berkurang
75 – 26 ml/ menit, disebut insufiensi ginjal kronis
25 – 5 ml/ menit, disebut gagal ginjal kronik
< 5 ml/ menit, disebut gagal ginjal terminal
Stadium I
Penurunan cadangan ginjal (faal ginjal 40% − 75%) tahap ini paling ringan, dimana faal ginjal masih baik, penderita masih belum merasakan gejala dan pemeriksaan laboratorium, faal ginjal masih dalam batas normal.
Stadium II
Insufrensi ginjal (faal ginjal antara 20% −50%) penderita dapat melakukan tugas seperti biasa padahal daya dan konsentrasi ginjal menurun. Pada stadium ini pengobatan harus cepat dalam hal mengatasi kekurangan cairan.
Stadium III
Uremi gagal ginjal (faal kurang dari 10%), semua gejala sedah jelas dan penderita masuk dalam keadaan dimana tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari sebagaimana mestinya. Gejala yang timbul, mual, muntah, nafsu makan menurun.
ETIOLOGI
Penyakit pareakin ginjal
Penyakit ginjal primer: Glumerulosetritis, Miolonefritis, Ginjal polikistik
Penyakit ginjal skunder: Nefritis lopu, Nefropati, Amilordosis ginjal
Penyakit ginjal obstruktif
Pembesaran prostat, Batu saluran kemih, refluk ureter. Secara garis besar penyebab gangguan dapat dikategorikan infeksi yang berulang dan nefron yang memburuk.
Obstruksi saluran kemih, Destruksi pembuluh darah, akibat diabetes dan hipertensi yang lama, scar pada jaringan dan trauma langsung pada ginjal
Hipertensi
Gangguan metabolisme
Riwayat penyakit ginjal dalam keluarga
Penyakit peradangan, lesi obstruksi pada troktus urinarius
MANIFESTASI KLINIK
Gangguan pernafasan
Odema
Hipertensi
Anoreksia, nausea, vomitus
Stomatitis
Letargi, apatis
Anemia
Perdarahan
WEB OF CAUTION
Pemeriksaan
Radiologi
Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal
USG untuk menilai besar dan bentuk ginjal
EKG untuk melihat kemampuan hipertropi vertikel kin tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit.
Diagnosa
Anemia berhububgan dengan penurunan produksi eritropeitin
Tujuan : terjadi peningkatan Hb
Kriteria hasil : kadar Hb dalam normal, perfusi jaringan baik, akral merah, hangat kering
Intervensi
Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering
Anjurkan tidak menggaruk
Observasi tanda-tanda vital
Kolaborasi dengan tim medis
Rasional
Kekeringan meningkatkan sensivitas kulit dengan merangsang ujung urat saraf
Garukan merangsang pelepasan listamin
Deteksi dini terhadap perkembangan
Gangguan pola pemenuhan O2 berhubungan dengan peningkatan cairan diparu
Tujuan : tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria hasil : stabilkan tekanan darah, diastol 100-140 dan sistol 70-90 mmHg
Intervensi
Monitor tekanan darah, nadi, O2
Berikan O2 sesuai indikasi
Kolaborasi dengan tim medis salam pemberian obat
Rasional
Adanya odema paru
Meningkatkan sediaan O2 pada miokardium
Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan produktivitas batuk khususnya malam hari
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi
Kriteria hasil : klien mudah tidur, klien tenang, tidak pucat
Intervensi
Kaji tanda dan kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur
Kaji kebiasaan tidur pasien dirumah
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
Rasional
Untuk mengetahui apa terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan tidur
Untuk mengetahui perubahan hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur
KOMPLIKASI
Hipertensi
Lufeksi traktus urinarius
Obstruksi traktus urinarius
Gangguan elektrolit
Gangguan perfusi keginjal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi
Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal
USG untuk menilai besar dan bentuk ginjal
EKG untuk melihat kemampuan hipertropi vertikel kin tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit.
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Hemodialisa
USG
Pelaksanaan
Pelaksanaan tindakan keperawatan merupakan pelaksanaan rencana perawat yang telah dibutuhkan dengan maksud agar kebutuhan penderita terpenuhi secara optimal. Tindakan keperawatan dapat dilaksanakan sebagian oleh penderita itu sendiri, oleh perawat secara mandiri atau mungkin dapat dilaksanakan dengan bekerja sama antara tim kesehatan lainnya.
Misalnya: ahli gizi, dan fisioterapi. Hal ini sangat tergantung jenis tindakan tenaga perawat itu sendiri.
Evaluasi
Evaluasi merupakan tertur dalam proses keperawatan, evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan melibatkan penderita, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya.
Adapun tujuan dalam rencana keperawatan tercapainya pengkajian ulang.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Jual, Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan Edisi 2: EGC. Jakarta
Carpenito, Lynda Jual, Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan Edisi 6: EGC. Jakarta
Doengoes, Marylin E. Nursing Care Plans. F.A Davis Company. Philadelphia
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Pengkajian diambil :
No. Reg :
IDENTITAS
Nama paseien : Tn.”A”
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin: L
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Tukang Foto
Alamat :
Tgl MRS : 02 agustus 2009
Dx Medis : CKD
RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
Keluhan utama
Klien mengatakan sakit didaerah ginjalnya
Riwayat kesehatan sekarang
Px datang dengan keluhan nyeri daerah pinggang, nyeri sampai menjalar kekepala, akhirnya px merasa sakit kepala, dan pada tanggal 02 agustus 2009, pasien langsung dibawah k RSUD. Sidoarjo dan langsung ditempatkan diruang Mawar Kuning , dengan skala nyeri 4
Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan mempunyai penyakit jantung, hipertensi, kencing manis, asam urat, kolesterol.
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI (11 POLA GORDON)
Pola persepsi kesehatan
Mengkaji kemampuan pasien dan keluarga melanjutkan perawatan
Pola nutrisi dan metabolisme
Nafsu makan menurun, ada gangguan, ada perasaan mual muntah
Pola eliminasi
Pasien tidak bisa BAB dengan lancar
Pola aktivitas latihan
Klien hanya melakukan aktivitas tidur dan melakukan gerakan/ aktivitas ditempat tidur
Pola istirhat tidur
Pasien lebih banyak istirahat ditempat tidur
Pola kognitif
Pasien dapat mendengar dan melihat dengan baik
Pola konsep diri
Harga diri rendah akibat penyakit yang diderita dan kekurangan pengetahuan terhadap penyakitnya dan pasien mengalami stress dan cemas
Pola seksual reproduksi
Pasien tidak bisa lagi melakukan hubungan suami istri seperti sebelum sakit
Pola penanganan sterss
Pasien lebih memikirkan bagaimana sehat seperti dahulu
Pola hubungan peran
Pasien tidak bisa lagi dapat bekerja seperti biasa akibat penyakitnya
Pola keyakinan nilai-nilai
Pasien lebih banyak berdoa demi kesehatan/ kesembuhan
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: lemah
Tanda-tanda vital : TD: 160⁄100, N: 84, S: 36,3oC
Kepala dan leher
Inspeksi: warna rambut hitam, tidak ada lesi/ ketombe
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Mata
Inspeksi: anemis, isokor, simetris, akomodasi baik
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Hidung
Inspeksi: simetris, tidak ada kotoran, tidak ada pernapasan cuping hidung
Palpasi: tidak ada benjolan
Telinga
Inspeksi: simetris: tidak ada serumen, tidak ada mastoiditis
Pelpasi: tidak ada benjolan
Leher
Inspeksi: simetris, bersih
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Intergumen
Inspeksi: turgur kulit pucat, warna sawo matang
Palpasi: akral hangat
Thorak/ dada
Inspeksi: simetris, pola napas sedikit sesak
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Auskultasi: tidak ada wezing, ronchi
Perkusi: suara timpani, sonor
Abdomen
Inspeksi: tidak ada pigmentasi, simetris
Palpasi: turgor kulit menurun
Auskultasi: suara bising usus, peristaltik
Perkusi: adanya kembung
Pemeriksaan kelamin
Inspeksi: simetris, tidak menggunakan kateter
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Muskuluskletal
Gerakan sendi terbatas, kelemahan otot
Neurologi
Pasien mampu bergerak/ aktivitas, pasien mampu mendengar, melihat, dan merasakan kontak tubuh
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik
Bun 72,7
Kreatin 11,4
Albumin 29,9
Natrium 132
Kalium 5,2
Diet HD 2100/2
Drip p2 100ml/1 N: 10 – 25 mg/dl
N: 0,8 – 1,5 mg/dl
N: 3,6 – 5,2 gr/ml
N: 135 – 45 mee/1
N: 3,5 – 3,5 mee/1
Penatalaksanaan
Ranitidin
As. Folat
Nabik
Ca Co3
Lasix
ANALISA DATA
No. Data penunjang Etiologi Masalah
1. DS: Px mengatakan batuk, mual, sesak napas
DO: dada mengalami nyeri
TD: 160/100, N: 84, S: 36,3 Gagal ginjal
↓
Penurunan ekrasi cairan
↓
Penumpukan cairan diparu
↓
Complien paru menurun
↓
Gangguan pemenuhan O2
Gangguan pemenuhan kebutuhan O2
2. DS: Px pindah bisa tidur pada malam hari dikarenakan batuk produktif
DO: klien tampak batuk-batuk, mata cekung, kurang tidur Gagal ginjal
↓
Sekresi cairan menurun
↓
Penumpukan cairan dijaringan paru
↓
Peningkatan kelembapan paru
↓
Media terbaik pengembangan bakteri
↓
Batuk meningkat
Gangguan pola tidur b/d peningkatan produktifitas batuk, khususnya malam hari
3. DS: px mengatakan bahwa badanya terasa lemas dan lemah
DO: lemas, pucat, sianosis, mukosa kering Gagal ginjal
↓
Kerusakan glomurulus dan tubulus ginjal
↓
Kerusakan produktifitas eritropoitin
↓
Anemia
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
1. Gangguan rasa nyaman b/d nyeri pada daerah pinggang yang ditandai wajah menyeringai Pemenuhan kebutuhan oksigen terpenuhi
KH:
Sesak berkurang
Odema paru tidak ada
Kulit hangat Kaji frekuensi, kedalam pernafasan, nafas bibir, kemampuan bicara
atasi aktifitas klien
posisi tempat nyaman,
batasi cairan yang masuk
kolaborasi dengan tim medis berguna dalam evaluasi nestress pernafasan
mempengaruhi keb. O2 telah banyak
pemenuhan O2 dapat terpenuhi
untuk tidak memperberat udara paru dan udara penyebab
supaya tidak memperberat udara semakin berkurang
2. Gangguan pola tidur b/d peningkatan prodekti mitos pada malam hari ditandai dengan batuk malam hari pemenuhan pola tidur pada malam hari
KH:
Px dapat tidur pada malam hari
Px tampak tenang dan wajah segar
Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi Kaji tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur klien
Kontrol penyebabnya pola tidur
Anjurkan px untuk menggunakan pengantar tidur dengan teknik relaksasi
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat Untuk megetahui terpenuhinya/ tidaknya keb. Klien akibat kebutuhan pola tidur
Membatasi faktor penyebab dan pencetus terjadinya gangguan pola tidur
Pengantar tidur lebih mudah dalam jatuh dalam tidur dan relaksasi mengurangi ketegangan otot
Pemberian obat menerunkan produktifitas batuk klien
3. Anemia b/d menurunnya produktivitas eritropin ditandai dg keadaan lemas Terjadinya peningkatan hemoglobin
KH:
Kadar Hb dalam bentuk normal
Perfusi jaringan baik
Akral hangat Kaji riwayat nutrisi
Observasi dan catat masukan makanan
Pemberian vit. Dan suplemen mineral
Pemberian transfusi Menghindari definisi mempertimbangkan kemungkinan intervensi
Menggerakkan masukan kalori dan kualitas kurangnya konsumsi makanan
Untuk meningkatkan dan mempercepat pembentukan hemoglobin
Meningkatkan Hb dengan menambah komponen darah dalam tubuh
CATATAN PERKEMBANGAN
NO TANGGAL DIAGNOSA TINDAKAN
1 Gangguan Pemenuhan Oksegen S: px mengatakan tidak sesak, batuk+, mual+, kaki kana sulit digerakkan, susah tidur
O: k/u lemah
Makan/minum: _⁄+, BAN/BAK: _⁄+
Infus: wida RL
A: m/ teratasi sebagian
P:R⁄dilanjutkan
2 Gangguan Pola Tidur S: px mengatakan tidak bisa tidur badannya terasa lemas
O: k/u cukup
Ma/mi: _⁄+, BAB/BAK: _⁄+
A: masalah teratasi sebagian
P:R/ dilanjutkan
3 Anemia S: px mengatakan badanya lemas
O:k/u cukup
Ma/mi: -/+, BAN/BAK: -/+,
Mual +, muntah -
A:masalah teratasi sebagian
P:R/ dilanjutkan
DEFINISI
Gagal ginjal kronis → kegagalan fungsi ginjal (unit nefron) yang berlangsung berlahan-lahan karena penyebab berlangsung lama dan menetap yang mengakibatkan penumpukan sisa metabolit (toksik uremik)
Gagal ginjal kronis → ginjal sudah tidak mempunyai/ tidak mampu lagi mempertahankan lingkungan internal yang konsisten dengan kehidupan dan pemulihan fungsi siolah. Tidak dimulai
Gagal ginjal kronis → penurunan faal ginjal yang menahun yang umumnya tidak riversibel dan cukup lanjut.
Gagal ginjal kronis → merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat, biasanya berlangsung dalam beberapa tahun.
KLASIFIKASI
Sesuai dengan tes kreatinin klress, maka GGk dapat diklasifikasikan menjadi 4:
100 – 76 ml/ menit, disebut insufisiensi ginjal berkurang
75 – 26 ml/ menit, disebut insufiensi ginjal kronis
25 – 5 ml/ menit, disebut gagal ginjal kronik
< 5 ml/ menit, disebut gagal ginjal terminal
Stadium I
Penurunan cadangan ginjal (faal ginjal 40% − 75%) tahap ini paling ringan, dimana faal ginjal masih baik, penderita masih belum merasakan gejala dan pemeriksaan laboratorium, faal ginjal masih dalam batas normal.
Stadium II
Insufrensi ginjal (faal ginjal antara 20% −50%) penderita dapat melakukan tugas seperti biasa padahal daya dan konsentrasi ginjal menurun. Pada stadium ini pengobatan harus cepat dalam hal mengatasi kekurangan cairan.
Stadium III
Uremi gagal ginjal (faal kurang dari 10%), semua gejala sedah jelas dan penderita masuk dalam keadaan dimana tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari sebagaimana mestinya. Gejala yang timbul, mual, muntah, nafsu makan menurun.
ETIOLOGI
Penyakit pareakin ginjal
Penyakit ginjal primer: Glumerulosetritis, Miolonefritis, Ginjal polikistik
Penyakit ginjal skunder: Nefritis lopu, Nefropati, Amilordosis ginjal
Penyakit ginjal obstruktif
Pembesaran prostat, Batu saluran kemih, refluk ureter. Secara garis besar penyebab gangguan dapat dikategorikan infeksi yang berulang dan nefron yang memburuk.
Obstruksi saluran kemih, Destruksi pembuluh darah, akibat diabetes dan hipertensi yang lama, scar pada jaringan dan trauma langsung pada ginjal
Hipertensi
Gangguan metabolisme
Riwayat penyakit ginjal dalam keluarga
Penyakit peradangan, lesi obstruksi pada troktus urinarius
MANIFESTASI KLINIK
Gangguan pernafasan
Odema
Hipertensi
Anoreksia, nausea, vomitus
Stomatitis
Letargi, apatis
Anemia
Perdarahan
WEB OF CAUTION
Pemeriksaan
Radiologi
Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal
USG untuk menilai besar dan bentuk ginjal
EKG untuk melihat kemampuan hipertropi vertikel kin tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit.
Diagnosa
Anemia berhububgan dengan penurunan produksi eritropeitin
Tujuan : terjadi peningkatan Hb
Kriteria hasil : kadar Hb dalam normal, perfusi jaringan baik, akral merah, hangat kering
Intervensi
Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering
Anjurkan tidak menggaruk
Observasi tanda-tanda vital
Kolaborasi dengan tim medis
Rasional
Kekeringan meningkatkan sensivitas kulit dengan merangsang ujung urat saraf
Garukan merangsang pelepasan listamin
Deteksi dini terhadap perkembangan
Gangguan pola pemenuhan O2 berhubungan dengan peningkatan cairan diparu
Tujuan : tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria hasil : stabilkan tekanan darah, diastol 100-140 dan sistol 70-90 mmHg
Intervensi
Monitor tekanan darah, nadi, O2
Berikan O2 sesuai indikasi
Kolaborasi dengan tim medis salam pemberian obat
Rasional
Adanya odema paru
Meningkatkan sediaan O2 pada miokardium
Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan produktivitas batuk khususnya malam hari
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi
Kriteria hasil : klien mudah tidur, klien tenang, tidak pucat
Intervensi
Kaji tanda dan kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur
Kaji kebiasaan tidur pasien dirumah
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
Rasional
Untuk mengetahui apa terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan tidur
Untuk mengetahui perubahan hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur
KOMPLIKASI
Hipertensi
Lufeksi traktus urinarius
Obstruksi traktus urinarius
Gangguan elektrolit
Gangguan perfusi keginjal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi
Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal
USG untuk menilai besar dan bentuk ginjal
EKG untuk melihat kemampuan hipertropi vertikel kin tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit.
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Hemodialisa
USG
Pelaksanaan
Pelaksanaan tindakan keperawatan merupakan pelaksanaan rencana perawat yang telah dibutuhkan dengan maksud agar kebutuhan penderita terpenuhi secara optimal. Tindakan keperawatan dapat dilaksanakan sebagian oleh penderita itu sendiri, oleh perawat secara mandiri atau mungkin dapat dilaksanakan dengan bekerja sama antara tim kesehatan lainnya.
Misalnya: ahli gizi, dan fisioterapi. Hal ini sangat tergantung jenis tindakan tenaga perawat itu sendiri.
Evaluasi
Evaluasi merupakan tertur dalam proses keperawatan, evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan melibatkan penderita, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya.
Adapun tujuan dalam rencana keperawatan tercapainya pengkajian ulang.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Jual, Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan Edisi 2: EGC. Jakarta
Carpenito, Lynda Jual, Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan Edisi 6: EGC. Jakarta
Doengoes, Marylin E. Nursing Care Plans. F.A Davis Company. Philadelphia
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Pengkajian diambil :
No. Reg :
IDENTITAS
Nama paseien : Tn.”A”
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin: L
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Tukang Foto
Alamat :
Tgl MRS : 02 agustus 2009
Dx Medis : CKD
RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
Keluhan utama
Klien mengatakan sakit didaerah ginjalnya
Riwayat kesehatan sekarang
Px datang dengan keluhan nyeri daerah pinggang, nyeri sampai menjalar kekepala, akhirnya px merasa sakit kepala, dan pada tanggal 02 agustus 2009, pasien langsung dibawah k RSUD. Sidoarjo dan langsung ditempatkan diruang Mawar Kuning , dengan skala nyeri 4
Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan mempunyai penyakit jantung, hipertensi, kencing manis, asam urat, kolesterol.
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI (11 POLA GORDON)
Pola persepsi kesehatan
Mengkaji kemampuan pasien dan keluarga melanjutkan perawatan
Pola nutrisi dan metabolisme
Nafsu makan menurun, ada gangguan, ada perasaan mual muntah
Pola eliminasi
Pasien tidak bisa BAB dengan lancar
Pola aktivitas latihan
Klien hanya melakukan aktivitas tidur dan melakukan gerakan/ aktivitas ditempat tidur
Pola istirhat tidur
Pasien lebih banyak istirahat ditempat tidur
Pola kognitif
Pasien dapat mendengar dan melihat dengan baik
Pola konsep diri
Harga diri rendah akibat penyakit yang diderita dan kekurangan pengetahuan terhadap penyakitnya dan pasien mengalami stress dan cemas
Pola seksual reproduksi
Pasien tidak bisa lagi melakukan hubungan suami istri seperti sebelum sakit
Pola penanganan sterss
Pasien lebih memikirkan bagaimana sehat seperti dahulu
Pola hubungan peran
Pasien tidak bisa lagi dapat bekerja seperti biasa akibat penyakitnya
Pola keyakinan nilai-nilai
Pasien lebih banyak berdoa demi kesehatan/ kesembuhan
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: lemah
Tanda-tanda vital : TD: 160⁄100, N: 84, S: 36,3oC
Kepala dan leher
Inspeksi: warna rambut hitam, tidak ada lesi/ ketombe
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Mata
Inspeksi: anemis, isokor, simetris, akomodasi baik
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Hidung
Inspeksi: simetris, tidak ada kotoran, tidak ada pernapasan cuping hidung
Palpasi: tidak ada benjolan
Telinga
Inspeksi: simetris: tidak ada serumen, tidak ada mastoiditis
Pelpasi: tidak ada benjolan
Leher
Inspeksi: simetris, bersih
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Intergumen
Inspeksi: turgur kulit pucat, warna sawo matang
Palpasi: akral hangat
Thorak/ dada
Inspeksi: simetris, pola napas sedikit sesak
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Auskultasi: tidak ada wezing, ronchi
Perkusi: suara timpani, sonor
Abdomen
Inspeksi: tidak ada pigmentasi, simetris
Palpasi: turgor kulit menurun
Auskultasi: suara bising usus, peristaltik
Perkusi: adanya kembung
Pemeriksaan kelamin
Inspeksi: simetris, tidak menggunakan kateter
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Muskuluskletal
Gerakan sendi terbatas, kelemahan otot
Neurologi
Pasien mampu bergerak/ aktivitas, pasien mampu mendengar, melihat, dan merasakan kontak tubuh
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik
Bun 72,7
Kreatin 11,4
Albumin 29,9
Natrium 132
Kalium 5,2
Diet HD 2100/2
Drip p2 100ml/1 N: 10 – 25 mg/dl
N: 0,8 – 1,5 mg/dl
N: 3,6 – 5,2 gr/ml
N: 135 – 45 mee/1
N: 3,5 – 3,5 mee/1
Penatalaksanaan
Ranitidin
As. Folat
Nabik
Ca Co3
Lasix
ANALISA DATA
No. Data penunjang Etiologi Masalah
1. DS: Px mengatakan batuk, mual, sesak napas
DO: dada mengalami nyeri
TD: 160/100, N: 84, S: 36,3 Gagal ginjal
↓
Penurunan ekrasi cairan
↓
Penumpukan cairan diparu
↓
Complien paru menurun
↓
Gangguan pemenuhan O2
Gangguan pemenuhan kebutuhan O2
2. DS: Px pindah bisa tidur pada malam hari dikarenakan batuk produktif
DO: klien tampak batuk-batuk, mata cekung, kurang tidur Gagal ginjal
↓
Sekresi cairan menurun
↓
Penumpukan cairan dijaringan paru
↓
Peningkatan kelembapan paru
↓
Media terbaik pengembangan bakteri
↓
Batuk meningkat
Gangguan pola tidur b/d peningkatan produktifitas batuk, khususnya malam hari
3. DS: px mengatakan bahwa badanya terasa lemas dan lemah
DO: lemas, pucat, sianosis, mukosa kering Gagal ginjal
↓
Kerusakan glomurulus dan tubulus ginjal
↓
Kerusakan produktifitas eritropoitin
↓
Anemia
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
1. Gangguan rasa nyaman b/d nyeri pada daerah pinggang yang ditandai wajah menyeringai Pemenuhan kebutuhan oksigen terpenuhi
KH:
Sesak berkurang
Odema paru tidak ada
Kulit hangat Kaji frekuensi, kedalam pernafasan, nafas bibir, kemampuan bicara
atasi aktifitas klien
posisi tempat nyaman,
batasi cairan yang masuk
kolaborasi dengan tim medis berguna dalam evaluasi nestress pernafasan
mempengaruhi keb. O2 telah banyak
pemenuhan O2 dapat terpenuhi
untuk tidak memperberat udara paru dan udara penyebab
supaya tidak memperberat udara semakin berkurang
2. Gangguan pola tidur b/d peningkatan prodekti mitos pada malam hari ditandai dengan batuk malam hari pemenuhan pola tidur pada malam hari
KH:
Px dapat tidur pada malam hari
Px tampak tenang dan wajah segar
Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi Kaji tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur klien
Kontrol penyebabnya pola tidur
Anjurkan px untuk menggunakan pengantar tidur dengan teknik relaksasi
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat Untuk megetahui terpenuhinya/ tidaknya keb. Klien akibat kebutuhan pola tidur
Membatasi faktor penyebab dan pencetus terjadinya gangguan pola tidur
Pengantar tidur lebih mudah dalam jatuh dalam tidur dan relaksasi mengurangi ketegangan otot
Pemberian obat menerunkan produktifitas batuk klien
3. Anemia b/d menurunnya produktivitas eritropin ditandai dg keadaan lemas Terjadinya peningkatan hemoglobin
KH:
Kadar Hb dalam bentuk normal
Perfusi jaringan baik
Akral hangat Kaji riwayat nutrisi
Observasi dan catat masukan makanan
Pemberian vit. Dan suplemen mineral
Pemberian transfusi Menghindari definisi mempertimbangkan kemungkinan intervensi
Menggerakkan masukan kalori dan kualitas kurangnya konsumsi makanan
Untuk meningkatkan dan mempercepat pembentukan hemoglobin
Meningkatkan Hb dengan menambah komponen darah dalam tubuh
CATATAN PERKEMBANGAN
NO TANGGAL DIAGNOSA TINDAKAN
1 Gangguan Pemenuhan Oksegen S: px mengatakan tidak sesak, batuk+, mual+, kaki kana sulit digerakkan, susah tidur
O: k/u lemah
Makan/minum: _⁄+, BAN/BAK: _⁄+
Infus: wida RL
A: m/ teratasi sebagian
P:R⁄dilanjutkan
2 Gangguan Pola Tidur S: px mengatakan tidak bisa tidur badannya terasa lemas
O: k/u cukup
Ma/mi: _⁄+, BAB/BAK: _⁄+
A: masalah teratasi sebagian
P:R/ dilanjutkan
3 Anemia S: px mengatakan badanya lemas
O:k/u cukup
Ma/mi: -/+, BAN/BAK: -/+,
Mual +, muntah -
A:masalah teratasi sebagian
P:R/ dilanjutkan
LAPORAN PENDAHULUAN dan ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KASUS POST SC DENGAN LETAK SUNGSANG HARI KE-2
LAPORAN PENDAHULUAN
POST SC + LETAK SUNGSANG HARI KE-2
SECTIO SAESARIA
DEFINISI
SC adalah suatu cara melahirkan janin dengan sayatan pada dinding uterus melalui dinding perut (Rustam Mochtar, 1992)
Suatu persalinan buatan dimana janin dikeluarkan melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim, suatu berat janin diatas 500gr. (Sarwono, 1991)
INDIKASI
Diaproporsi kepada panggul
Disfungsi uterus
Distosia jaringan lunak
Plasenta previa
Janin besar
Gawat janin
Letak lintang/ sungsang
KONTRA INDIKASI
Pada janin mati
Syok
Anemia berat
TIPE OPERASI SECTIO CAESARIA
Sectio caesaria klasik atau kovpunal dengan posisi memanjang pada kompus uteri
Sectio caesaria ismika atau pruvunda atau low scivical dengan insisi pada segmen gawan rahim
Sectio saesaria transperitonalis
Sectio caesaria vaginalis
KOMPLIKASI
Infeksi purpunal
Perdarahan
Luka kandung kemih
Emboli paru
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemantauan EKG
JDL dengan deferensial
Elektrolit
Heoglobin/ hematokrit
Urinalis untuk menentukan kadar albumin
USG: metabolisme plasenta menentukan presentasi janin
Konsep kehamilan sungsang
Definisi
Letak sungsang adalah janin yang terletak memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong dibelakang dibagian bawah cavum uteri (mansyoer Arif, 2001: 23)
Klasifikasi
Letak bokong (Frank Breech) letak bokong dimana kedua kaki sempurna (lipat kejang)
Letak sungsang sempurna (complete Breech) letak bokong dimana kedua kaki senpurna (lipat kejang)
Letak sungsang tidak sempurna (incomplete Breech) letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut, terdiri dari:
Kedua kaki : letak kaki sempurna
Kedua lutut : letak lutut sempurna
Satu kaki : letak kaki tidak sempurna
Satu lutut : letak lutut tidak sempurna
Posisi bokong ditentukan oleh sacrum, ada 4 posisi:
Left sacrum anterior (sacrum kiri depan)
Right sacrum anterior (sacrum kanan depan)
Left sacrum posterior (sacrum kiri belakang)
Right sacrum posterior (sacrum kanan belakang)
(Rustam Mochtar, 1998; 350)
Etiologi
Fiksasi kepala pada prutu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya: CPD, hidrosefalus, plasenta previa. Dll
Janin mudah bergerak (ex: hidramnion, miltipara, janin kecil (prematur))
Gemili (kehamilan ganda0
Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus, giloruis, mioma
Janin sudah lama mati
Sebab yang tidak diketahui
NIFAS
DEFINISI
Nifas adalah waktu setelah partus selesai sampai kurang lebih dari 6 minggu (Sarwono, 2000; 237)
Nifas adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya alat-alat reproduksi/ kandungan yang lamanya 6 minggu (FKUI, 1997; 315)
MACAM-MACAM NIFAS, Dibagi 3 Periode
Puerpurrum dini → yaitu kepulihan dimana ibu diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.
Puerpurium intermedial → yaitu pulihnya kembali (menyeluruh) alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu.
Remote pururial → yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sahat semua terutama bila 1 hari atau persalinan mengalami komplikasi.
PROSES NIFAS
Involusi → adalah perubahan yang merupakan kembalinya alat kandungan
Laktasi → pengeluaran ASI
Lokhea
Rubra 1-3 hari PP
Sanguinolenta 3-7 hari PP
Serosa 7-14 hari PP
Alba 2 minggu PP
WEB OF CAUTION
GENOGRAM (3 generasi)
Keterangan : laki-laki
Perempuan
Penderita
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
Breast care : ibu mengatakan bahwa bisa melakukan perawatan payudara sendiri
Perinatal care : karena ibu melahirkan secara SC sehingga perineum ibu tidak ada gangguan
Nutrisi : ibu mengatakan dapat memberikan nutrisi yang baik, yang dibutuhkan bayinya
Menyusui : ibu mengatakan belum memberikan Asi pada bayinya dan belum tau cara yang benar memberikan Asi
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Nutrisi : → sebelum MRS → makan 3x/hari, minum 8-9 gelas
: → selama MRS → makan 3x/hari sedikit, minum 4-5 gelas
Aktivitas : → sebelum MRS → ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga
: → selama MRS → ibu tidak melakukan aktifitas apapun, hanya tidur dan jalan-jalan kecil
Eliminasi : → sebelum MRS → BAB 1x/hari konsentrasi lembek
: → selama MRS → tidak bisa BAB
Istirahat : → sebelum MRS → siang 13:00-15:00wib, malam 21:00-05:00wib
: → selama MRS → tidak bisa tidur dg nyenyak, karena lingkungan cukup ramai
Personal H : → sebelum MRS → ibu mandi dan baju 2x/hari
: → selama MRS → ibu hanya diseka
Konsep keperawatan
Pengkajian
Anamnesa
Biodata
Nama px : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku bangsa : Suku bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Status perkawinan : Status perkawinan :
Keluhan utama : nyeri pada luka bekas operasi, BAB sulit tidak bisa BAK secara spontan
Riwayat keperawatan sekarang : nyeri pada luka jahitan SC
Riwayat kesehatan sebelumnya : Ada hubungan bila px tersebut pernah melakukan SC maka dalam persalinan akan datang terulang kembali minimal rentan persalinan dg Sc yang pertama adalah 2 tahun dari yang kedua
Riwayat kesehatan keluarga : ada hubungan bila keluarga px memiliki penyakit menahun (Hipertensi), jantung, DM, dan penyakit menular (TBC, Hepatitis).
Pemeriksaan fisik
k/u : baik, cukup, lemah
kesadaran : tingkat kesadaran (composmentis, somnolen, sopoor, koma)
TD :
N: 110/70-140/90 mmHg
Per : 140/90-160/110 mmHg
Suhu : jika lebih dari 37,5oC → infeksi
Sistem penglihatan → bagaimana keadaan kelopak mata, gerakan mata, konjungtiva, sklera, pupil, komudasi
Sistem pernafasan → apakah ada reaksi pada alergi & sinus
Sistem sirkulasi jantung → berapa kecepatan denyut optikal, irama, kelainan bunyi jantung, dan apakah ada sakit dada
Sistem pencernaan → bagaimana keadaan gigi geliginya, apa ada kesulitan menelan
Sistem perkemihan → frekuensi BAK dan warna urine
Sistem intergumen/ muskuluskletal → bagaimana turgor kulit, warna kulit, apakan ada kesulitan dalam pergerakan
Sistem reproduksi
Payudara → apakah mamae membesar, bagaimana keadaan areola dan papila. Adakah keluaran kolostrom
Abdomen → apakah abdomen mengecil, apakah ada linea dan strie, luka bekas operasi
Genetalia → apakah ada varises, odema, lochea, TFU (post of hari ke 1-3, 1jari dibawah pusat), kontraksi uterus.
Diagnosa keperawatan
Perubahan rasa nyaman nyeri b/d kesusahan jaringan
Tujuan : nyeri berkurang
KH : tidak ada nyeri, wajah px relaks
Intervensi:
Kaji sifat dandurasi nyeri, derajat nyeri
Observasi TTV
Jelaskan pada pasien tentang sebab timbulnya nyeri
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesik
Rasional :
Untuk mengetahui tingkatan, lokasi, durasi dan derajat nyeri
Respon autonomik meliputi perubahan pada TD, nadi dan pernapasan
Px dan keluarga mengetahui perjalanan penyakit dan penyebab nyeri
Untuk menghilangkan nyeri
Konstipasi b/d efek-efek anestesi
Tujuan : konstipasi berkurang
KH: konstipasi bisa teratsi, feces lunak
Intervensi:
Auskultasi bising usus
Memberikan makanan yang tidak mengiginkan bila masukan oral diberikan
Observasi gerakan usus perhatikan konsistensi, jumlah, warna
Kolaborasi dengan tim medis
Rasional:
Kembalinya fungsi GI mungkin terlambat oleh efek depresi
Menurunkan resiko iritasi mukosa/ diare
Indikator kembalinya fungsi GI, mengidentifikasikan intervensi
Memberikan obat pelunak feces
Resiko tinggi infeksi b/d tindakan atau prosedur pembedahan
Tujuan : tidak terjadi infeksi
KH: infeksi bisa teratasi
Intervensi:
Gunakan tindakan antiseptik selama perawatan luka
Observasi TTV terutama suhu
Massase fundus uteri
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
Rasional:
Membantu mencegah pertumbuhan bakteri
Peningkatan suhu tubuh merupakan salah satu tanda adanya ifeksi
Untuk mengetahui fundus normal atau tidak
Antibiotik dapat membunuh bakteri atau yang menyebabkan infeksi
Infeksi
Tahap evaluasi adalah pembanding hasil-hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang dibuat dalam tahap yang telah dicapai.
Evaluasi: tidak ada keluhan nyeri, tidak terjadi konstipasi, TTV dalam batas normal
DAFTAR PUSTAKA
Allen, Carol Vestal, 1998. Memahami Proses Keperawatan, penerbit buku kedokteran, EGC. Jakarta
Hamiltua, Persis many, 1995. Dasar-dasar keperawatan Maternitas, Edisi 6, EGC: jakarta
Ibrahim S, Christina, 1993. Perawatan Kebidanan, Bratara: Jakarta
Manuaba, Ida bagus gde, 1998. Ilmu kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana EGC; Jakarta
Muchtar, Rustam, 1998.Sinopsis Obsetri. Edisi 2. Jilid I EGC; jakarta
Sarwono Prawinohanjo, 1999. Ilmu Kebidanan Edisi 2. Cetakan II yayasan Bina pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Tanggal :
Tanggal MRS :
No. Registrasi : 1248588
Identitas
Nama px : Ny.”Y”
Umur : 21 tahun
Suku bangsa : jawa
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kedung nolo
Status perkawinan : kawin
Nama suami : Tn. “S”
Umur : 40 tahun
Suku bangsa : jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat : kedung nolo
Status perkawinan : kawin
Dx medis : GI PIOOOI + Letsu
Keluhan utama : px mengatakan nyeri pada luka post op, kembung sedikit
Riwayat keperawatan
Riwayat obstertri
Riwayat menstruasi
Menarch : 12 tahun
Siklus : teratur ± 27 hari
HPHT :
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak ke.. Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No. Tahun Umur kehamilan Penyakit Jenis Penolong Penyakit Laserasi Injeksi Perdarahan Jenis BB panjang
1 2009 40 mg Letsu SC Dokter Ada Tidakk ada Tidak ada Ada L 3500g 54 cm
Pemeriksaan fisik
k/u : cukup. Tangan kiri terpasang infus
GCS: 4-5-6 → composmentis
TTV : TD; 110/70, N; 84x/menit, S; 36,5oC, BB; ± 65kg, RR; 22x/menit, TB; 157
Sistem penglihatan
Inspeksi: mata simetris, gerakan mata normal, tidak ada kelainan
Palpasi: tidak ada benjolan
Sistem pernafasan
Inspeksi dan auskultasi: jalan nafas bersih tidak ada secret, pernafasan tidak sesak, tidak ada suara tambahan (whezing/roncki), tidak ada alat bantu
Sistem kardiovaskuler
Kecepatan denyut apikal, 86x/menit, irama teratur, bunyi S1 S2 tunggal, sakit dada tidak ada
Sistem pencernaan
Gigi tidak ada karies, tidak memakai gigi palsu
Sistem perkemihan
BAK lancar tanpa ada gangguan
Sistem integrumen dan muskuluskletal
Intergumen → turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, lembab
Muskuluskletal → tidak ada kontraktur pd ektremitas, mobilisasi +, kekuatan otot (5 5)/(5 5), tidak ada odema
Sistem reproduks
Payudara → payudara membesar , kolostrum belum keluar, payudara kencang dan terasa sakit, areola berwarna coklat bersih, papila menonjol
Abdomen
Inspeksi → terdapat linea nigra dan strie albika, terdapat luka PO ditutup kasa, simetris
Palpasi → ada nyeri tekan disekitar lika, TFU 1 jari dibawah pusat,kontraksi uterus baik
Perkusi dan Auskultasi → suara abdomen hipertimpani, bising usus 10x/menit
Genetalia
Vulva tidak ada tanda cadnwic, tidak ada odema, lockea rubra (merah segar) jumlah ± 500cc, bau busuk, perineum normal, tidak ada luka perineum.
Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium tgl. 18 – 07 – 2009
GDA : 81
BUN : 6,0
KREATININ : 0,6
ALBUMIN : 3,3
SGOT : 16
SGPT : 12 N : < 140 mg/dl
N : 10-25 mg/dl
N : 0,8-1,5 mg/dl
N : 3,6-5,2 gr/dl
L : < 37 µ/ί
P : < 31 µ/ί
L : < 40 µ/ί
P : < 31 µ/ί
Hasil laboraturium tgl. 18 – 07 – 2009
WBC : 15,4 k/ul
GRAIN : 12,7
HTC : 36,3 %
MCV : 75,4 ti
MCH : 25,9 Pg
RDW16,6 % N : 4,1 – 10,9 k/ul
N : 2,0 – 7,8 k/ul
N : 37,0 – 51,0 %
N : 80,0 – 97,0 ti
N : 26,0 – 32,0 Pg
N ; 11,5 – 14,5 %
Terapi
Diet TKTP
Mobilisasi bertahap
Inf. DS 20 tpm
Cefotaxim 3x1 amp Ketorolax 3x1 amp
Injeksi, Vit C 3x1 amp
Ranitidin 3x1 amp
Alinamin F 3x1 amp
ANALISA DATA
NO. DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS:
Px mengatakan nyeri perut bekas OP
DO:
Px post OP hari ke-2
Terdapat luka OP vertikal bersih dan tertutup kasa
k/u cukup
skala nyeri 5
TFU 1 jari dibawah pusat
TTV: TD: 110/70mmHg, N: 84x/menit, S: 36,5oC, RR: 22x/menit SC
↓
Insisi jaringan
↓
Diskontinuitasi jaringan
↓
Nyeri
Gangguan nyaman nyeri
2. DS:
Px mengatakan tidak bisa BAB
DO:
k/u cukup
BAB⁄BAK: -⁄+
ma⁄mi: +⁄+
bising usus 10x/menit
TTV:
TD: 110/70 mmHg
N: 84x/menit
S: 36,5oC
RR: 22x/menit
Post OP Pre of SC
↓
Puasa
↓
Intake adekuat
↓
Peristaltik usus ↓
↓
Produksi BAB <<
↓
Konstipasi Konstipasi
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO. Tgl muncul Diagnosa Keperawatan Tgl teratasi TTD
1. 18/07/2009 Gangguan rasa nyaman nyeri b/d kerusakan jaringan 19/07/2009
2. 18/07/2009 Konstipasi b/d efek-efek obat anastesi 19/07/2009
No. Tgl Dx keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional Ttd
1. 27/07/09 G3 rasa nyaman nyeri b/d kerusakan Nyeri berkurang setelah diketahui tindakan keperawatan selama 1x24 jam px mengatakan nyeri berkurang/ hilang
Skala nyeri dari 5-3
Wajah tidak menyeringai
k/u baik
TTv normal Jelaskan tentang penyebab nyeri
Monitor slaka nyeri
Observasi TTV
Berikan tindakan yang nyaman
Kolaborasi dg tim medis dalam pemberian analgetik Untuk mengurangi kecemasan
Mengetahui tingkatan nyeri
Mengetahui perkembangan Px
Menurunkan ketegangan otot
Mengurangi nyeri
2. 27/07/09 Konstipasi b/d obat analgetik Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam konstipasi tertasi Mendapatkan kembali fungsi usus yang normal
Peristaltik usus normal
Px dapat BAB Auskultasi bising usus
Selidiki keluhan nyeri abdomen
Anjurkan makan cairan yang tidak mengiritasi
Beri informasi pd pasien untuk banyak minum air putih
Membentu px untuk mobilisasi
Kolaborasi dg tim medis dlm pemberian obat suppositoria Memulihnya fungsi G1 mungkin terlambat untuk efek depresan dan anastesi
Mungkin b/d distres gas/ terjadinya komplikasi
Menurunkan resiko tinggi mukosa
Menetralisi mikroba yang masuk keusus dan untuk melunakkan usus
Mempermudah BAB dan melunakkan feces yang keras
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Jam Tindakan TTD
1. 14:00
15:00
15:15
15:30 Mengobservasi cairan infus DS 16 tpm, sisa 400ml
BAK Normal
Menanyakan pada pasien sudah berkentut apa belum
Membantu px minum air putih 3-4 gelas (100cc)
Memeriksa
TFU : 1 jari dibawah pusat
k/u: baik
pengeluaran lockhea rubra
mengobservasi TTV → TD: 110/70, N: 84, S: 36,5, RR: 22x
mengobservasi tingkat nyeri dan skala nyeri px (nyeri sedang: 5)
memberikan obat injeksi:
cefotaxim : 3x1
xetorolax : 3x1
vit.C 3x1
ranitidin 3x1
alinamin 3x1
memberikan posisi yg nyaman pd pasien
membantu px miring kanan - miring kiri
2. 16:30
17:15
21:00 memberikan makan
mengobservasi porsi makan habis / tidak, bila habis anjurkan px minum susu atau makan yang lain.
Memberi porsi makan yang dihabiskan px (8-10 sendok)
Menanyakan px sudah BAB atau belum dan memeriksa bising usus, px belum bisa BAB dan bising usus 10x/ menit
Berikan informasi tentang makan yang banyak mengandung serat untuk membantu melancarkan BAB
Mengganti cairan infus RL 20 tpm
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tgl Dx keperawatan Perkembangan ttd
1 21/07/09
15:30 G3 nyaman nyeri b/d kerusakan jaringan S:
Px mengatakan nyeri pd luka operasi berkurang (skala 3)
O:
k/u baik
ekpresi wajah rileks
skala nyeri berkurang dari 5 menjadi 3
px tampak tenang
A: Mxtertasi sebagian
P:
Observasi TTV
Personal higiene
Mibilisasi
Terapi:
Cefotaxim 3 x 1 amp
Xetorolax 3 x 1 amp
Alinamin F 3 x 1 amp
Vit.C 3 x 1 amp
Ranitidin 3 x 1 amp
Infus RL 20 tpm
2. 27/07/09
18:00 Konstipasi b/d obat anastesi S:
Px mengatakan perut terasa kembung dan belum BAB
O:
k/u baik
bising usus 10x/ menit
TFU 1 jari dibawah pusat
Makan dan minum habis
BAB tidak bisa, BAK bisa
A: Mx teratasi sebagian
P: mobilisasi Diet TKTP tinggi serat
3. 27/07/09 G3 nyaman nyeri b/d kerusakan jaringan S:
Px mengatakan nyeri pd luka operasi (skala 2)
O:
k/u baik
ekspresi wajah rileks
skala nyeri berkurang dari 3 menjadi 2
px tampak tenang
px post OP Sc hari ke 3
terdapat luka operasi bersih
terpasang infus RL 20 tpm
A: Mx teratasi sebagian
P:
observasi TTV
personal Higiene
mobilisasi
terapi:
amoxilin 3 x 1
asam mefenanat 3 x 1
metergin 3 x 1
perawatan luka
3. 27/07/09 Konstipasi b/d obat-obat anastesi S: Px mengatakan belum bisa BAB
O:
k/u baik
makan dan minum (bisa)
BAB tidak bisa, BAK bisa
Off infus RL
A: Mx teratasi sebagian
P:
Mobilisasi
Diet TKTP + tinggi serat
Terapi mebedazol Supposituria
POST SC + LETAK SUNGSANG HARI KE-2
SECTIO SAESARIA
DEFINISI
SC adalah suatu cara melahirkan janin dengan sayatan pada dinding uterus melalui dinding perut (Rustam Mochtar, 1992)
Suatu persalinan buatan dimana janin dikeluarkan melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim, suatu berat janin diatas 500gr. (Sarwono, 1991)
INDIKASI
Diaproporsi kepada panggul
Disfungsi uterus
Distosia jaringan lunak
Plasenta previa
Janin besar
Gawat janin
Letak lintang/ sungsang
KONTRA INDIKASI
Pada janin mati
Syok
Anemia berat
TIPE OPERASI SECTIO CAESARIA
Sectio caesaria klasik atau kovpunal dengan posisi memanjang pada kompus uteri
Sectio caesaria ismika atau pruvunda atau low scivical dengan insisi pada segmen gawan rahim
Sectio saesaria transperitonalis
Sectio caesaria vaginalis
KOMPLIKASI
Infeksi purpunal
Perdarahan
Luka kandung kemih
Emboli paru
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemantauan EKG
JDL dengan deferensial
Elektrolit
Heoglobin/ hematokrit
Urinalis untuk menentukan kadar albumin
USG: metabolisme plasenta menentukan presentasi janin
Konsep kehamilan sungsang
Definisi
Letak sungsang adalah janin yang terletak memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong dibelakang dibagian bawah cavum uteri (mansyoer Arif, 2001: 23)
Klasifikasi
Letak bokong (Frank Breech) letak bokong dimana kedua kaki sempurna (lipat kejang)
Letak sungsang sempurna (complete Breech) letak bokong dimana kedua kaki senpurna (lipat kejang)
Letak sungsang tidak sempurna (incomplete Breech) letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut, terdiri dari:
Kedua kaki : letak kaki sempurna
Kedua lutut : letak lutut sempurna
Satu kaki : letak kaki tidak sempurna
Satu lutut : letak lutut tidak sempurna
Posisi bokong ditentukan oleh sacrum, ada 4 posisi:
Left sacrum anterior (sacrum kiri depan)
Right sacrum anterior (sacrum kanan depan)
Left sacrum posterior (sacrum kiri belakang)
Right sacrum posterior (sacrum kanan belakang)
(Rustam Mochtar, 1998; 350)
Etiologi
Fiksasi kepala pada prutu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya: CPD, hidrosefalus, plasenta previa. Dll
Janin mudah bergerak (ex: hidramnion, miltipara, janin kecil (prematur))
Gemili (kehamilan ganda0
Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus, giloruis, mioma
Janin sudah lama mati
Sebab yang tidak diketahui
NIFAS
DEFINISI
Nifas adalah waktu setelah partus selesai sampai kurang lebih dari 6 minggu (Sarwono, 2000; 237)
Nifas adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya alat-alat reproduksi/ kandungan yang lamanya 6 minggu (FKUI, 1997; 315)
MACAM-MACAM NIFAS, Dibagi 3 Periode
Puerpurrum dini → yaitu kepulihan dimana ibu diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.
Puerpurium intermedial → yaitu pulihnya kembali (menyeluruh) alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu.
Remote pururial → yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sahat semua terutama bila 1 hari atau persalinan mengalami komplikasi.
PROSES NIFAS
Involusi → adalah perubahan yang merupakan kembalinya alat kandungan
Laktasi → pengeluaran ASI
Lokhea
Rubra 1-3 hari PP
Sanguinolenta 3-7 hari PP
Serosa 7-14 hari PP
Alba 2 minggu PP
WEB OF CAUTION
GENOGRAM (3 generasi)
Keterangan : laki-laki
Perempuan
Penderita
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
Breast care : ibu mengatakan bahwa bisa melakukan perawatan payudara sendiri
Perinatal care : karena ibu melahirkan secara SC sehingga perineum ibu tidak ada gangguan
Nutrisi : ibu mengatakan dapat memberikan nutrisi yang baik, yang dibutuhkan bayinya
Menyusui : ibu mengatakan belum memberikan Asi pada bayinya dan belum tau cara yang benar memberikan Asi
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Nutrisi : → sebelum MRS → makan 3x/hari, minum 8-9 gelas
: → selama MRS → makan 3x/hari sedikit, minum 4-5 gelas
Aktivitas : → sebelum MRS → ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga
: → selama MRS → ibu tidak melakukan aktifitas apapun, hanya tidur dan jalan-jalan kecil
Eliminasi : → sebelum MRS → BAB 1x/hari konsentrasi lembek
: → selama MRS → tidak bisa BAB
Istirahat : → sebelum MRS → siang 13:00-15:00wib, malam 21:00-05:00wib
: → selama MRS → tidak bisa tidur dg nyenyak, karena lingkungan cukup ramai
Personal H : → sebelum MRS → ibu mandi dan baju 2x/hari
: → selama MRS → ibu hanya diseka
Konsep keperawatan
Pengkajian
Anamnesa
Biodata
Nama px : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku bangsa : Suku bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Status perkawinan : Status perkawinan :
Keluhan utama : nyeri pada luka bekas operasi, BAB sulit tidak bisa BAK secara spontan
Riwayat keperawatan sekarang : nyeri pada luka jahitan SC
Riwayat kesehatan sebelumnya : Ada hubungan bila px tersebut pernah melakukan SC maka dalam persalinan akan datang terulang kembali minimal rentan persalinan dg Sc yang pertama adalah 2 tahun dari yang kedua
Riwayat kesehatan keluarga : ada hubungan bila keluarga px memiliki penyakit menahun (Hipertensi), jantung, DM, dan penyakit menular (TBC, Hepatitis).
Pemeriksaan fisik
k/u : baik, cukup, lemah
kesadaran : tingkat kesadaran (composmentis, somnolen, sopoor, koma)
TD :
N: 110/70-140/90 mmHg
Per : 140/90-160/110 mmHg
Suhu : jika lebih dari 37,5oC → infeksi
Sistem penglihatan → bagaimana keadaan kelopak mata, gerakan mata, konjungtiva, sklera, pupil, komudasi
Sistem pernafasan → apakah ada reaksi pada alergi & sinus
Sistem sirkulasi jantung → berapa kecepatan denyut optikal, irama, kelainan bunyi jantung, dan apakah ada sakit dada
Sistem pencernaan → bagaimana keadaan gigi geliginya, apa ada kesulitan menelan
Sistem perkemihan → frekuensi BAK dan warna urine
Sistem intergumen/ muskuluskletal → bagaimana turgor kulit, warna kulit, apakan ada kesulitan dalam pergerakan
Sistem reproduksi
Payudara → apakah mamae membesar, bagaimana keadaan areola dan papila. Adakah keluaran kolostrom
Abdomen → apakah abdomen mengecil, apakah ada linea dan strie, luka bekas operasi
Genetalia → apakah ada varises, odema, lochea, TFU (post of hari ke 1-3, 1jari dibawah pusat), kontraksi uterus.
Diagnosa keperawatan
Perubahan rasa nyaman nyeri b/d kesusahan jaringan
Tujuan : nyeri berkurang
KH : tidak ada nyeri, wajah px relaks
Intervensi:
Kaji sifat dandurasi nyeri, derajat nyeri
Observasi TTV
Jelaskan pada pasien tentang sebab timbulnya nyeri
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesik
Rasional :
Untuk mengetahui tingkatan, lokasi, durasi dan derajat nyeri
Respon autonomik meliputi perubahan pada TD, nadi dan pernapasan
Px dan keluarga mengetahui perjalanan penyakit dan penyebab nyeri
Untuk menghilangkan nyeri
Konstipasi b/d efek-efek anestesi
Tujuan : konstipasi berkurang
KH: konstipasi bisa teratsi, feces lunak
Intervensi:
Auskultasi bising usus
Memberikan makanan yang tidak mengiginkan bila masukan oral diberikan
Observasi gerakan usus perhatikan konsistensi, jumlah, warna
Kolaborasi dengan tim medis
Rasional:
Kembalinya fungsi GI mungkin terlambat oleh efek depresi
Menurunkan resiko iritasi mukosa/ diare
Indikator kembalinya fungsi GI, mengidentifikasikan intervensi
Memberikan obat pelunak feces
Resiko tinggi infeksi b/d tindakan atau prosedur pembedahan
Tujuan : tidak terjadi infeksi
KH: infeksi bisa teratasi
Intervensi:
Gunakan tindakan antiseptik selama perawatan luka
Observasi TTV terutama suhu
Massase fundus uteri
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
Rasional:
Membantu mencegah pertumbuhan bakteri
Peningkatan suhu tubuh merupakan salah satu tanda adanya ifeksi
Untuk mengetahui fundus normal atau tidak
Antibiotik dapat membunuh bakteri atau yang menyebabkan infeksi
Infeksi
Tahap evaluasi adalah pembanding hasil-hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang dibuat dalam tahap yang telah dicapai.
Evaluasi: tidak ada keluhan nyeri, tidak terjadi konstipasi, TTV dalam batas normal
DAFTAR PUSTAKA
Allen, Carol Vestal, 1998. Memahami Proses Keperawatan, penerbit buku kedokteran, EGC. Jakarta
Hamiltua, Persis many, 1995. Dasar-dasar keperawatan Maternitas, Edisi 6, EGC: jakarta
Ibrahim S, Christina, 1993. Perawatan Kebidanan, Bratara: Jakarta
Manuaba, Ida bagus gde, 1998. Ilmu kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana EGC; Jakarta
Muchtar, Rustam, 1998.Sinopsis Obsetri. Edisi 2. Jilid I EGC; jakarta
Sarwono Prawinohanjo, 1999. Ilmu Kebidanan Edisi 2. Cetakan II yayasan Bina pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Tanggal :
Tanggal MRS :
No. Registrasi : 1248588
Identitas
Nama px : Ny.”Y”
Umur : 21 tahun
Suku bangsa : jawa
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kedung nolo
Status perkawinan : kawin
Nama suami : Tn. “S”
Umur : 40 tahun
Suku bangsa : jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat : kedung nolo
Status perkawinan : kawin
Dx medis : GI PIOOOI + Letsu
Keluhan utama : px mengatakan nyeri pada luka post op, kembung sedikit
Riwayat keperawatan
Riwayat obstertri
Riwayat menstruasi
Menarch : 12 tahun
Siklus : teratur ± 27 hari
HPHT :
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak ke.. Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No. Tahun Umur kehamilan Penyakit Jenis Penolong Penyakit Laserasi Injeksi Perdarahan Jenis BB panjang
1 2009 40 mg Letsu SC Dokter Ada Tidakk ada Tidak ada Ada L 3500g 54 cm
Pemeriksaan fisik
k/u : cukup. Tangan kiri terpasang infus
GCS: 4-5-6 → composmentis
TTV : TD; 110/70, N; 84x/menit, S; 36,5oC, BB; ± 65kg, RR; 22x/menit, TB; 157
Sistem penglihatan
Inspeksi: mata simetris, gerakan mata normal, tidak ada kelainan
Palpasi: tidak ada benjolan
Sistem pernafasan
Inspeksi dan auskultasi: jalan nafas bersih tidak ada secret, pernafasan tidak sesak, tidak ada suara tambahan (whezing/roncki), tidak ada alat bantu
Sistem kardiovaskuler
Kecepatan denyut apikal, 86x/menit, irama teratur, bunyi S1 S2 tunggal, sakit dada tidak ada
Sistem pencernaan
Gigi tidak ada karies, tidak memakai gigi palsu
Sistem perkemihan
BAK lancar tanpa ada gangguan
Sistem integrumen dan muskuluskletal
Intergumen → turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, lembab
Muskuluskletal → tidak ada kontraktur pd ektremitas, mobilisasi +, kekuatan otot (5 5)/(5 5), tidak ada odema
Sistem reproduks
Payudara → payudara membesar , kolostrum belum keluar, payudara kencang dan terasa sakit, areola berwarna coklat bersih, papila menonjol
Abdomen
Inspeksi → terdapat linea nigra dan strie albika, terdapat luka PO ditutup kasa, simetris
Palpasi → ada nyeri tekan disekitar lika, TFU 1 jari dibawah pusat,kontraksi uterus baik
Perkusi dan Auskultasi → suara abdomen hipertimpani, bising usus 10x/menit
Genetalia
Vulva tidak ada tanda cadnwic, tidak ada odema, lockea rubra (merah segar) jumlah ± 500cc, bau busuk, perineum normal, tidak ada luka perineum.
Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium tgl. 18 – 07 – 2009
GDA : 81
BUN : 6,0
KREATININ : 0,6
ALBUMIN : 3,3
SGOT : 16
SGPT : 12 N : < 140 mg/dl
N : 10-25 mg/dl
N : 0,8-1,5 mg/dl
N : 3,6-5,2 gr/dl
L : < 37 µ/ί
P : < 31 µ/ί
L : < 40 µ/ί
P : < 31 µ/ί
Hasil laboraturium tgl. 18 – 07 – 2009
WBC : 15,4 k/ul
GRAIN : 12,7
HTC : 36,3 %
MCV : 75,4 ti
MCH : 25,9 Pg
RDW16,6 % N : 4,1 – 10,9 k/ul
N : 2,0 – 7,8 k/ul
N : 37,0 – 51,0 %
N : 80,0 – 97,0 ti
N : 26,0 – 32,0 Pg
N ; 11,5 – 14,5 %
Terapi
Diet TKTP
Mobilisasi bertahap
Inf. DS 20 tpm
Cefotaxim 3x1 amp Ketorolax 3x1 amp
Injeksi, Vit C 3x1 amp
Ranitidin 3x1 amp
Alinamin F 3x1 amp
ANALISA DATA
NO. DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS:
Px mengatakan nyeri perut bekas OP
DO:
Px post OP hari ke-2
Terdapat luka OP vertikal bersih dan tertutup kasa
k/u cukup
skala nyeri 5
TFU 1 jari dibawah pusat
TTV: TD: 110/70mmHg, N: 84x/menit, S: 36,5oC, RR: 22x/menit SC
↓
Insisi jaringan
↓
Diskontinuitasi jaringan
↓
Nyeri
Gangguan nyaman nyeri
2. DS:
Px mengatakan tidak bisa BAB
DO:
k/u cukup
BAB⁄BAK: -⁄+
ma⁄mi: +⁄+
bising usus 10x/menit
TTV:
TD: 110/70 mmHg
N: 84x/menit
S: 36,5oC
RR: 22x/menit
Post OP Pre of SC
↓
Puasa
↓
Intake adekuat
↓
Peristaltik usus ↓
↓
Produksi BAB <<
↓
Konstipasi Konstipasi
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO. Tgl muncul Diagnosa Keperawatan Tgl teratasi TTD
1. 18/07/2009 Gangguan rasa nyaman nyeri b/d kerusakan jaringan 19/07/2009
2. 18/07/2009 Konstipasi b/d efek-efek obat anastesi 19/07/2009
No. Tgl Dx keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional Ttd
1. 27/07/09 G3 rasa nyaman nyeri b/d kerusakan Nyeri berkurang setelah diketahui tindakan keperawatan selama 1x24 jam px mengatakan nyeri berkurang/ hilang
Skala nyeri dari 5-3
Wajah tidak menyeringai
k/u baik
TTv normal Jelaskan tentang penyebab nyeri
Monitor slaka nyeri
Observasi TTV
Berikan tindakan yang nyaman
Kolaborasi dg tim medis dalam pemberian analgetik Untuk mengurangi kecemasan
Mengetahui tingkatan nyeri
Mengetahui perkembangan Px
Menurunkan ketegangan otot
Mengurangi nyeri
2. 27/07/09 Konstipasi b/d obat analgetik Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam konstipasi tertasi Mendapatkan kembali fungsi usus yang normal
Peristaltik usus normal
Px dapat BAB Auskultasi bising usus
Selidiki keluhan nyeri abdomen
Anjurkan makan cairan yang tidak mengiritasi
Beri informasi pd pasien untuk banyak minum air putih
Membentu px untuk mobilisasi
Kolaborasi dg tim medis dlm pemberian obat suppositoria Memulihnya fungsi G1 mungkin terlambat untuk efek depresan dan anastesi
Mungkin b/d distres gas/ terjadinya komplikasi
Menurunkan resiko tinggi mukosa
Menetralisi mikroba yang masuk keusus dan untuk melunakkan usus
Mempermudah BAB dan melunakkan feces yang keras
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Jam Tindakan TTD
1. 14:00
15:00
15:15
15:30 Mengobservasi cairan infus DS 16 tpm, sisa 400ml
BAK Normal
Menanyakan pada pasien sudah berkentut apa belum
Membantu px minum air putih 3-4 gelas (100cc)
Memeriksa
TFU : 1 jari dibawah pusat
k/u: baik
pengeluaran lockhea rubra
mengobservasi TTV → TD: 110/70, N: 84, S: 36,5, RR: 22x
mengobservasi tingkat nyeri dan skala nyeri px (nyeri sedang: 5)
memberikan obat injeksi:
cefotaxim : 3x1
xetorolax : 3x1
vit.C 3x1
ranitidin 3x1
alinamin 3x1
memberikan posisi yg nyaman pd pasien
membantu px miring kanan - miring kiri
2. 16:30
17:15
21:00 memberikan makan
mengobservasi porsi makan habis / tidak, bila habis anjurkan px minum susu atau makan yang lain.
Memberi porsi makan yang dihabiskan px (8-10 sendok)
Menanyakan px sudah BAB atau belum dan memeriksa bising usus, px belum bisa BAB dan bising usus 10x/ menit
Berikan informasi tentang makan yang banyak mengandung serat untuk membantu melancarkan BAB
Mengganti cairan infus RL 20 tpm
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tgl Dx keperawatan Perkembangan ttd
1 21/07/09
15:30 G3 nyaman nyeri b/d kerusakan jaringan S:
Px mengatakan nyeri pd luka operasi berkurang (skala 3)
O:
k/u baik
ekpresi wajah rileks
skala nyeri berkurang dari 5 menjadi 3
px tampak tenang
A: Mxtertasi sebagian
P:
Observasi TTV
Personal higiene
Mibilisasi
Terapi:
Cefotaxim 3 x 1 amp
Xetorolax 3 x 1 amp
Alinamin F 3 x 1 amp
Vit.C 3 x 1 amp
Ranitidin 3 x 1 amp
Infus RL 20 tpm
2. 27/07/09
18:00 Konstipasi b/d obat anastesi S:
Px mengatakan perut terasa kembung dan belum BAB
O:
k/u baik
bising usus 10x/ menit
TFU 1 jari dibawah pusat
Makan dan minum habis
BAB tidak bisa, BAK bisa
A: Mx teratasi sebagian
P: mobilisasi Diet TKTP tinggi serat
3. 27/07/09 G3 nyaman nyeri b/d kerusakan jaringan S:
Px mengatakan nyeri pd luka operasi (skala 2)
O:
k/u baik
ekspresi wajah rileks
skala nyeri berkurang dari 3 menjadi 2
px tampak tenang
px post OP Sc hari ke 3
terdapat luka operasi bersih
terpasang infus RL 20 tpm
A: Mx teratasi sebagian
P:
observasi TTV
personal Higiene
mobilisasi
terapi:
amoxilin 3 x 1
asam mefenanat 3 x 1
metergin 3 x 1
perawatan luka
3. 27/07/09 Konstipasi b/d obat-obat anastesi S: Px mengatakan belum bisa BAB
O:
k/u baik
makan dan minum (bisa)
BAB tidak bisa, BAK bisa
Off infus RL
A: Mx teratasi sebagian
P:
Mobilisasi
Diet TKTP + tinggi serat
Terapi mebedazol Supposituria
LAPORAN PENDAHULUAN dan ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN KASUS FEBRIS CONVULTION (KEJANG DEMAM)
LAPORAN PENDAHULUAN
FEBRIS CONVULTION (KEJANG DEMAN)
A. KONSEP MEDIS
1. PENGERTIAN
a. Kejang adalah pembebasan listrik yang tidak terkontrol dari sel saraf cortex yang ditandai dengan serangan yang tiba-tiba (Marillyn. Doengoes. 1999. 252)
b. Deman merupakan respon normal tubuh terhadap infeksi (John Biddulph. 1999. 159)
c. Kejang demam suatu kejadian pada bayi atau anak, biasanya berasal atau terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun. Berhubungan dengan demam tetapi tidak pernah terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu. (consensus statement on febrine seizures. 1980)
d. Kejang demam adalah terbatasnya sekelompok neuron secara tiba-tiba yang mengakibatkan suatu kerusakan kesadaran, gerak, sensasi atau memori yang bersifat sementara (Hudak and gallo, 1996)
e. Kejang demam adalah bersifat serangan pada anak yang etrjadi dari kumpulan gejala dengan demam (Welley and wang’s edisi III, 1996)
2. ETIOLOGI
Kejang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi patologis, termasuk tumor otak, trauma, bekuan darah pada otak, meningitis, ensefalitis, gangguan elektrolit, dan gejala putus alkohol dan obat gangguan metabolik, uremia, overhidrasi, toksik subcutan dan anoksia serebral. Sebagian kejang merupakan idiopati.
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi kejang demam:
a. Umur
b. Suhu badan
c. Faktor keluhan
Penyenab dari kejang demam dibagi 6 kelompok yaitu:
1. Obat-obatan
Racun, alkohol, obat yang diminum berlebihan
2. Ketidak seimbangan kimiawi
Hiperkalemia, hipoglikemia dan asidosis
3. Demam
Paling sering terjadi pada anak balita
4. Patologis otak
Akibat dari cidera kepala, trauma, infeksi, peningkatan TIK
5. Eklamsia
Hipertensi prenatal, toksemia gravidarum
6. Idiopatik
Penyebab tidak diketahui
3. WEB OF CAUTION
4. TANDA DAN GEJALA
Terjadinya bangkitan kejang pada beyi dan anak kebanyakan bersamaan dengan kenaikan suhu badan yang tinggi dan tepat yang disebabkan oleh infeksi diluar susunan saraf pusat, misalnya Tonsilitis, Otitis media omula bronkitis, Furunkolisis dan lain-lain.
Serangan kejang biasanya terjadi dalam 24jam pertama sewaktu demam berlangsung singkatbdengan sifat bangkitan alat berbentuk tonek-kronik lokal atau akinetik, umumnya kejang berhenti dengan sendiri.
Ada 2 bentuk kejang demam, yaitu:
a. Kejang demam sementara
- Umur antara 6 bulan – 4 tahun
- Lama kejang < 15menit
- Kejang bersifat umum
- Kejang terjadi dalam waktu 16jam setelah timbulnya demam
- Tidak ada kelainan neurologis, baik klinis maupun laboratorium
- Eeg normal 1 minggu setelah bangkitan kejang
b. Kejang demam komplikata
- Diluar kriteria tersebut diatas
5. KOMPLIKASI
a. Hipoksia
b. Hiperpireksia
c. Asidosis
d. Enjatan atau sebab otak
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama pada beyi kecil seringkali gejala menigitis tidak jelas, sehingga fungsi lumbal harus dilakukan pada beyi berumur kurang dari 6 bulan, dan dianjurkan untuk yang berumur kurang dari 18 bulan, dapat digunakan untuk menduga kemungkinan terjadinya epilepsi atau kejang demam berulang dikemudian hari, saat ini pemeriksaan eeg tidak dianjurkan untuk pasien kejang demam sederhana, pemeriksaan laboratorium rutin tidak dianjurkan dan dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi.
7. PENATALAKSANAAN
Dalam penatalaksanaan kejang ada 3 faktor yaitu:
a. Memberantas kejang secepat mungkin
Bila penderita datang dalam keadaan status konvulsifus, obat pilihan utama adalah diasepam yang diberikan secara intravena, keampuhan diazepam yang diberikan secara intravena keberhasilan untuk menekan kejang. Efek terapeutik sangat cepat yaitu antara 30detik sampai 50menit pemberian suntikan bila masih kejang suntikan ketika dengan dosis yang sama tetapi pemberiannya secara intravena muscular dengan harapan kejang demam cepat terhenti.
b. Pengobatan penunjang
Sebelum memberantas kejang jangan lupa dengan pengobatan penunjang, semua pakaian ketat dibuka, posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung penting sekali mengusahakan jalan napas yang bebas, agar oksigenasi terjamin, kalau perlu pengisapan lendir dilakukan secara teratur dan pengobatan ditambah dengan pemberian oksigen.
c. Pengobatan rumat
Setelah kejang diatasi harus disusul dengan pengobatan rumat, daya kerja diazepam sangat singkat yaitu berkisar antara 45-60menit sesudah disuntik, oleh sebab itu harus diberikan obat epleptik dengan daya kerja lebih lama, misalnya penobarbital atau difehidration.
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
• (Data subjektif)
Identitas pasien
Keluhan utama: suhu badan tinggi dan cepat yang disebabkan oleh infeksi, badan mengigil, lesu, gelisah dan rewel serta sulit tudur, berkeringat, wajah merah
Riwayat keperawatan
- Awal serangan
Awalnya bedan mengigil, lesuh anak gelisah dan rewel, serta sulit tidur, berkeringat, wajah merah dan mengakibatkan suhu bada tinggi, dan akhirnya terjadi demam dan kejang.
Riweyat kesehatan yang lalu
Riwayat penyakit yang diderita, riwayat pemberian imunisasi.
Riwayat psikososial keluarga
Dirawat akan menjadi stresor bagi anak itu sendiri, maupun bagi keluarga, kecemasan meningkat jika orang tua tidak diketahui prosedur dan pengobatan anak.
Kebutuhan dasar
- Pola eliminasi: perubahan BAK/BAB jarang atau banyak
- Pola nutrisi: untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi anak
- Pola aktifitas: apakah anak senang bermain sendiri/ di teman sebaya
- Pola istirahat tidur: beberapa jam sehari tidur, kebiasaan tidur.
• (Data objektif)
Pemeriksaan fisik
- Kepala:
Inspeksi: adakah kelainan pada kepala
Palpasi: adakah tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial, ubun-ubun cembung.
- Rambut
Inspeksi: warna, ketebalan, dg malnutrisi energi protein, rambut jarang
- Muka/wajah
Inspeksi: simetris/tidak, adanya tanda rhisus sardonicus, opistonus, trimus
- Mata: saat kejang terjadi dilatasi pupil, periksa sklera, konjungtuva
- Telinga: periksa fungsi telinga, kebersihan, bengkak, nyeri tekan keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.
- Mulut: tanda-tanda sardonicus, synosis, stomatitis, caries gigi
- Kulit: adakah odema, hemangioma, turgor kulit
- Ekremitas: apakah terdapat odema, paralise terutama setelah kejang.
- Genetalia: -
• Pemeriksaan penunjang
a. Darah → glukosa darah
→ BUN
→ elektrolit
b. Cairan cerebrospinal
c. Skull ray
d. Transiluminasi
e. EEG
f. CT scan
g. Rongten
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Potensi terjadinya kejang ulang berhubungan dengan hipertermi
b. Poternsial terjadinya trauma fisik berhubungan dengan kurangnya koordinasi otot
c. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hipertermi
d. Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan keterbatasan informasi
Potensial terjadinya kejang ulang berhubungan dengan hipertermi
Tujuan : klien tidak mengalami kejang selama berhubungan dengan hipertermi
Kriteria hasil :
- Tidak terjadi serangan kejang ulang
- Suhu 36,5-37,5oc (bayi), 36-37.5oc (anak)
- Nadi 110-120x/menit (bayi), 100-110x/menit (anak)
- Respirasi 30-40x/menit(bayi), 24-28x/menit (anak)
- Kesadaran composmentis
Rencana tindakan:
Intervensi
a. Longgarkan pakaian, berikan tipis yang mudah menyerap keringat
b. Berikan kompres dingin
c. Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll)
d. Observasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam
e. Batasi aktivitas selama anak panas
f. Berikan antiperitikadan pengobatan sesuai advis dokter
Rasional
a. Proses konveksi akan terhalang oleh pakaian yang ketat dan tidak menyerap keringat
b. Perpindahan panas secara konduksi
c. Saat demam kebutuhan akan cairan tubuh meningkat
d. Pemantauan yang teratur menentukan tindakan yang akan dilakukan
e. Aktivitas dapat meningkatkan metabolisme dan peningkatan panas
f. Menerunkan panas pada saat pusat hipotalamus dan sebagai propilaktis
Poternsial terjadinya trauma fisik berhubungan dengan kurangnya koordinasi otot
Tujuan : tidak terjadi trauma fisik selama perawatan
Kriteria hasil :
- Tidak terjadi trauma fisik selama perawatan
- Mempertahankan tindakan yang mengontrol aktivitas kejang
- Mengidentifikasi tindakan yang harus diberikan ketika terjadi kejang.
Rencana tindakan
Intervensi
a. Beri pegangan pada sisi tempat tidur dan penggunaan tempat tidur yang rendah
b. Tinggallah bersama klien selama kejang
c. Berikan tongue spatel diantara gigi atas dan bawah
d. Letakkan klien ditempat yang lembut
e. Catat tipe kejang (lokasi, lama) dan frekuensi kejang
f. Catat tanda-tanda vital sesudah kejang
Rasional
a. Meminimalkan injuri saat kejang
b. Meningkatkan keamanan klien
c. Menurunkan resiko trauma pada mulut
d. Membantu menurunkan resiko injuri fisik pada ekstrimitas ketika kontrol otot volunter berkurang
e. Membantu menurunkan lokasi area cerebral yang terganggu
f. Mendeteksi secara dini keadaan yang abnormal
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hipertermi
Tujuan: Rasa nyaman terpenuhi
Kriteria hasil : suhu tubuh 36-37,5oc, N: 100-110x/menit, RR: 24-28x/menit, kesadaran composmentis, anak tidak rewel.
Rencana tindakan
Intervensi
a. Kaji faktor-faktor terjadinya hipertermi
b. Observasi tanda-tanda vital tiap 4jam sekali
c. Pertahankan suhu tubuh normal
d. Ajarkan pada keluarga memberikan kompres dingin pada kepala/ketiak
e. Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan terbuat dari kain katun
f. Anjurkan sirkulasi udara ruangan
g. Beri extra cairan dengan menganjurkan pasien banyak minum
h. Batasi aktivitas fisik
Rasional
a. Mengetahui penyebab terjadinya hipertermi karena penambahan pakaian/ selimut dapat menghambat penurunan suhu tubuh.
b. Pemantauan tanda-tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan keperawatan selanjutnya
c. Suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat afektif, suhu lingkungan, kelembapan tinggikan mempengaruhi panas atau bahan perantara
d. Proses konduksi/ perpindahan panas dengan suatu bahan perantara
e. Proses hilangnya panas akan terhalangi oleh pakaian tebal dan tidak dapat menyerap keringat.
f. Penyediaan udara bersih
g. Kebutuhan caira meningkat karena penguapan tubuh meningkat
h. Aktivitas meningkatkan metabolisme peningkatan panas
Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan keterbatasan informasi
Tujuan : pengetahuan keluarga
Kriteria hasil :
- Keluarga tidak sering bertanya tentang penyakit anaknya
- Keluarga mampu diikutsertakan dalam proses keperawatan
- Keluarga mentaati setiap proses keperawatan
Rencana tindakan
Intervensi
a. Kaji tingkat pengetahuan keluarga
b. Berikan penjelasan kepada keluarga sebab akibat kajang demam
c. Jelaskan setiap tindakan perawatan yang akan dilakukan
d. Berikan Health Education tentang cara menolong anak yang kejang dan mencegah kejang demam
e. Berikan Health Education agar selalu sedia obat penurun panas, bila anak panas
f. Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena penyakit infeksi dengan menghindari orang atau teman yang menderita panyakit menular sehingga tidak mencetuskan kenaikan suhu
g. Beritahukan keluarga jika akan mendapatkan imunisasi agar memberitahukan kepada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah menderita kejang demam.
Rasional
a. Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiliki keluarga dan kebenaran informasi yang didapat
b. Penjelasan tentang kondisi yang dialami dapat membantu menambah wawasan keluarga
c. Agar keluarga mengetahui tujuan setiap tindakan keperawatan
d. Sebagai upaya alih informasi dan mendidik keluarga agar mendiri dalam mengatasi masalah kesehatan
e. Mencegah peningkatan suhu lebih tinggi dan serangan kejang ulang
f. Sebagai upaya preventif serangan ulang
g. Imunisasi pertuitis memberikan reaksi panas yang dapat menyebabkan kejang demam
3. PENATALAKSANAAN
Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan, selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan monitor kemajuan kesehatan klien (santosa. NI, 1980; 162)
4. EVALUASI
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subjektif dan objektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya. (santosa. NI, 1989. 162)
DAFTAR PUSTAKA
Lynda Juall C, 1999, Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan, Penerjemah Monika Ester, EGC, Jakarta
Marilyn E. Doenges, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerjemah Kariasi I made, EGC, Jakarta
Ngastiyah, 1997, Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta
Santosa NI, 1993, Asuhan Kesehatan Dalam Konteks Keluarga, Depkes, RI, Jakarta
Soetjiningsih, 1995, Tumbuh Kembang Anak, EGC, Jakarta
Wahidiyat Iskandar, 1985, Ilmu Kesehatan Anak, edisi 2, Info Medika, Jakarta
Dr.Nursalam, 2005, Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak, Jakarta: Salemba Medika
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Pengkajian tanggal : Jam :
Tanggal MRS : No.RM :
Ruang/kelas : Diagnosa masuk :
Identitas anak
Nama : Alamat :
Tanggal lahir : Diagnosa medis :
Jenis kelamin : P Sumber informasi :
Tanggal MRS :
Riwayat sakit dan kesehatan
Keluhan utama : Demam mulai kemaren + kejang, setelah turun demamnya kejang dan demam lagi
Riwayat penyakit saat ini : Febris Convultion
Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat kesehatan yang lalu : dulu pernah sakit batuk pilek dan diare, pernah MRS
Penyakit yang pernah diderita : Batuk pilek, diare
Alergi makanan : tidak ada
Operasi : tidak pernah
Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit yang pernah diderita keluarga : Ibu menderita tekanan darah tinggi
Lingkungan remah dan komunitas : Perumahan/ kompleks
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Bapak pasien seorang perokok
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Antusias untuk mempercepat kesembuhan anaknya
Riwayat nutrisi
Nafsu makan : tidak
Pola makan : 2x/ hari
Minum : Asi jumlah 500cc/ hari kadang tidak habis
Pantangan makan : tidak ada
Menu makanan : bubur/ nasi team
Riwayat pertumbuhan
BB saat ini : 15 kg
BB saat lahir : 38,00gr
Panjang lahir : 49 cm
TB : 65 cm
BB sebelum sakit : 18kg
Riwayat perkembangan
Pengkajian perkembangan (DDST) : Meniru, mengatakan 10 kata/ lebih
Tahap perkembangan psikosexual : Percaya tidak percaya
Tahap perkembangan psikososial : Px beradaptasi dengan lingkungan
ROS
Observasi dan pemeriksaan fisik (ROS: Review Of System)
Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda vital : Nadi: 122x/menit, Suhu: 38oC
B1
Bentuk dada : Normal/ simetris
Pola nafas irama : Teratur
Jenis ; Dispnoe
Suara nafas : Vesikuler
Sesak nafas : Tidak
Batuk : Tidak
Alat bantu pernafasan : Tidak
B2
Irama jantung : Reguler
Nyeri dada : Tidak
Bunyi jantung : Normal
Akral : Panas
Reflek fisiologis : Menghisap
Istirahat DRS : 6 jam/hari
Istirahat DRM : 8 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur : minum susu (Asi)
Gangguan tidur : Bising
B3
Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor
Seklera/konjungtiva : Normal
Pendengaran (telinga)
Gangguan pendengaran : tidak
Penciuman (hidung)
Bentuk ; Normal
Gangguan penciuman : Tidak
Kebersihan : Kotor
B4
Urine : Jumlah: 500cc/ hari
Warna : kuning Normal
Alat bantu (kateter) : Tadak ada
Kandung kemih : Tidak ada pembesaran
Bentuk alat kelmin : Normal (simetris)
Uretra : Normal
B5
Nafsu makan : Menurun
Porsi makan : Tidak habis
Minum : 500cc/ hari, jenis ASI
Mulut dan Tenggorokan
Mulut : Kotor
Mukosa : Lembab
Tenggorokan : Normal
Abdomen
Perut : Tegang
Peristaltik : 5-35x/menit
Pembesaran hepar : Tidak
BAB : 1x/ hari
Konsistensi : Bau aseton, Warna Kuning
B6
Kemampuan pergerakan sendi : Bebas
Kekuatan otot : 2 2
2 2
Warna kulit : Pucat
Turgor : Jelek
Odema : Tidak ada
Personal higiene
Mandi : 2x/ hari
Sikat gigi : -
Keramas : 2x/ hari
Ganti pakaian : 3x/ hari
Memotong kuku : -
Psikologi – sosioal – spiritual
Ekspresi efek dan emosi : Gelisah
Hubungan dengan keluarga : Akrab
Dampak hospitalisasi bagi anak : Anak merasa tidak kerasan di Rumah Sakit
Dampak hospitalisasi bagi orang tua : orang tua merasa stress
Data Penunjang:
Laboratorium. Ref.
WBC 2,71 k/ul 4,0 - 11,0
LYM 4,4 RM 16,3%L 0,8 - 4,0
MID 2,4 8,7%M 20,0 - 40,0
GRAN 20,3 R3 75,0%G 0,1 - 0,9
RBC 4,21 m/ul 4,00 - 5,00
HGB 10,3 g/dl 12,0 - 18,0
HTC 34,4% 35,0 - 48,0
MCV 8,18 FL 82,0 - 95,0
MCH 245 pg 27,0 - 31,0
MCHC 29,9 g/dl 32,0 - 36,0
RDW 16,0% 35,0 - 56,0
PLT 451 k/ul 150 - 450
MPV 6,9 FL 7,0 - 11,0
Tes gula darah acak 125mg/dl
TTD
Terapi/ tindakan lain
Infus Wida DS 1/4
Cefotaxime 250mg
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS:
Ibu px mengatakan anaknya muntah tiap kali makan
DO:
BB menurun
Porsi makan tihak habis Muntah
↓
Intake ↓
↓
Kegagalan masukankebutuhan metabolik
↓
Perubahan nutrisi < dari kebutuhan Gangguan Nutrisi
2. DS:
Ibu mengatakan anaknya demam mulai kemaren + kejang
DO:
k/u Lemah
makan +, minum +
S: 38oC, N: 122x/menit
Akral hangat, lembab
Infeksi
↓
Evogenus pyrogens (bakteri virus)
↓
Sel inflamasi (makrofak nefrofil)
↓
Memproduksi endogens pyrogen
↓
Sintesis dalam hipotalamus
↓
↑ thermortia sel point
↓
Perubahan fisiologi dan tingkah laku
↓
Demam
↓
Mempengaruhi sistem saraf otak
↓
Perangsangan sistem saraf kortex serebral
↓
Kejang
Gangguan peningkatan suhu tubuh B/d febris convultion
NO. MASALAH RENCANA TINDAKAN
1. Gangguan peningkatan suhu tubuh b/d febris convultion Lakukan pendekatan dg px dan keluarga
Observasi TTV
Beritahu tantang kondisi px saat ini
Anjurkan ibu untuk memberikan pakaian tipis pada anak
Kolaborasi dg tim medis dalam pemberian terapi Menjalin hub. Saling kooperatif
Deteksi dalam terjadinya komplikasi
S: 38oC, N: 122x/menit
Mengurangi rasa cemas keluarga
Mengurangi panas pada pasien
Mempercepat k/u px kedalam kondisi semula
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dg hipertermi Kaji faktorx terjadinya hipertermi
Observasi TTv tiap 4 jam sekali
Pertahankan suhu tubuh normal
Ajarkan pada keluarga memberikan kompres dingin pada kepala/ ketiak
Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan terbuat dari kain katun
Atur sirkulasi udara ruangan
Berikan extra cairan dg menganjurkan px banyak minum
Batasi aktifitas fisik Mengetahui penyebab terjadinya hipertermi karena penambahan pakaian/ selimut dapat menghambat penurunan suhu tubuh
Pemantauan TTV yang teratur dapat menentukan perkembangan keperawatan selanjutnya. S: 38oC, N: 122x/menit.
Suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat aktivitas, suhu lingkungan, kelembapan, mempengaruhi panas/dinginnya tubuh
Proses konduksi/ perpindahan panas dengan suatu bahan perantara
Proses hilangnya panas akan terhalangi oleh pakaian tebal dan tidak dapat menyerap keringat
Penyediaan udara bersih
Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat
Aktifitas meningkat metabolisme peningkatan panas
EVALUASI
NO. TANGGAL MASALAH EVALUASI
1. 14-07-2009 Gangguan peningkatan suhu tubuh b/d febris convultion S: ibu pasien mengatakan anaknya demam mulai kemarin + kejang setelah turun, demam lagi
O: k/ulemah
Ma/mi: -/+, kembung: +
BAK/BAB: +/-
S: 38oC, N: 122x/menit
Akral: hangat, lembab
Tx: infus wida DS ¼ NS
A: masalah panas
P: intervensi dilanjutkan
2. 14-07-2009 Gangguan rasa nyaman b/d hipertermi S: ibu pasien mengatakan anaknya masih panas, perut kembung
O: k/u: lemah
Ma/mi: sedikit/+
Kembung: +
BAB/BAK: -/+
S: 38,5oC, N: 122x/menit
Akral: hangat
Tx: infus NS
A: masalah panas
P: intervensi dilanjutkan
FEBRIS CONVULTION (KEJANG DEMAN)
A. KONSEP MEDIS
1. PENGERTIAN
a. Kejang adalah pembebasan listrik yang tidak terkontrol dari sel saraf cortex yang ditandai dengan serangan yang tiba-tiba (Marillyn. Doengoes. 1999. 252)
b. Deman merupakan respon normal tubuh terhadap infeksi (John Biddulph. 1999. 159)
c. Kejang demam suatu kejadian pada bayi atau anak, biasanya berasal atau terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun. Berhubungan dengan demam tetapi tidak pernah terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu. (consensus statement on febrine seizures. 1980)
d. Kejang demam adalah terbatasnya sekelompok neuron secara tiba-tiba yang mengakibatkan suatu kerusakan kesadaran, gerak, sensasi atau memori yang bersifat sementara (Hudak and gallo, 1996)
e. Kejang demam adalah bersifat serangan pada anak yang etrjadi dari kumpulan gejala dengan demam (Welley and wang’s edisi III, 1996)
2. ETIOLOGI
Kejang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi patologis, termasuk tumor otak, trauma, bekuan darah pada otak, meningitis, ensefalitis, gangguan elektrolit, dan gejala putus alkohol dan obat gangguan metabolik, uremia, overhidrasi, toksik subcutan dan anoksia serebral. Sebagian kejang merupakan idiopati.
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi kejang demam:
a. Umur
b. Suhu badan
c. Faktor keluhan
Penyenab dari kejang demam dibagi 6 kelompok yaitu:
1. Obat-obatan
Racun, alkohol, obat yang diminum berlebihan
2. Ketidak seimbangan kimiawi
Hiperkalemia, hipoglikemia dan asidosis
3. Demam
Paling sering terjadi pada anak balita
4. Patologis otak
Akibat dari cidera kepala, trauma, infeksi, peningkatan TIK
5. Eklamsia
Hipertensi prenatal, toksemia gravidarum
6. Idiopatik
Penyebab tidak diketahui
3. WEB OF CAUTION
4. TANDA DAN GEJALA
Terjadinya bangkitan kejang pada beyi dan anak kebanyakan bersamaan dengan kenaikan suhu badan yang tinggi dan tepat yang disebabkan oleh infeksi diluar susunan saraf pusat, misalnya Tonsilitis, Otitis media omula bronkitis, Furunkolisis dan lain-lain.
Serangan kejang biasanya terjadi dalam 24jam pertama sewaktu demam berlangsung singkatbdengan sifat bangkitan alat berbentuk tonek-kronik lokal atau akinetik, umumnya kejang berhenti dengan sendiri.
Ada 2 bentuk kejang demam, yaitu:
a. Kejang demam sementara
- Umur antara 6 bulan – 4 tahun
- Lama kejang < 15menit
- Kejang bersifat umum
- Kejang terjadi dalam waktu 16jam setelah timbulnya demam
- Tidak ada kelainan neurologis, baik klinis maupun laboratorium
- Eeg normal 1 minggu setelah bangkitan kejang
b. Kejang demam komplikata
- Diluar kriteria tersebut diatas
5. KOMPLIKASI
a. Hipoksia
b. Hiperpireksia
c. Asidosis
d. Enjatan atau sebab otak
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama pada beyi kecil seringkali gejala menigitis tidak jelas, sehingga fungsi lumbal harus dilakukan pada beyi berumur kurang dari 6 bulan, dan dianjurkan untuk yang berumur kurang dari 18 bulan, dapat digunakan untuk menduga kemungkinan terjadinya epilepsi atau kejang demam berulang dikemudian hari, saat ini pemeriksaan eeg tidak dianjurkan untuk pasien kejang demam sederhana, pemeriksaan laboratorium rutin tidak dianjurkan dan dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi.
7. PENATALAKSANAAN
Dalam penatalaksanaan kejang ada 3 faktor yaitu:
a. Memberantas kejang secepat mungkin
Bila penderita datang dalam keadaan status konvulsifus, obat pilihan utama adalah diasepam yang diberikan secara intravena, keampuhan diazepam yang diberikan secara intravena keberhasilan untuk menekan kejang. Efek terapeutik sangat cepat yaitu antara 30detik sampai 50menit pemberian suntikan bila masih kejang suntikan ketika dengan dosis yang sama tetapi pemberiannya secara intravena muscular dengan harapan kejang demam cepat terhenti.
b. Pengobatan penunjang
Sebelum memberantas kejang jangan lupa dengan pengobatan penunjang, semua pakaian ketat dibuka, posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung penting sekali mengusahakan jalan napas yang bebas, agar oksigenasi terjamin, kalau perlu pengisapan lendir dilakukan secara teratur dan pengobatan ditambah dengan pemberian oksigen.
c. Pengobatan rumat
Setelah kejang diatasi harus disusul dengan pengobatan rumat, daya kerja diazepam sangat singkat yaitu berkisar antara 45-60menit sesudah disuntik, oleh sebab itu harus diberikan obat epleptik dengan daya kerja lebih lama, misalnya penobarbital atau difehidration.
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
• (Data subjektif)
Identitas pasien
Keluhan utama: suhu badan tinggi dan cepat yang disebabkan oleh infeksi, badan mengigil, lesu, gelisah dan rewel serta sulit tudur, berkeringat, wajah merah
Riwayat keperawatan
- Awal serangan
Awalnya bedan mengigil, lesuh anak gelisah dan rewel, serta sulit tidur, berkeringat, wajah merah dan mengakibatkan suhu bada tinggi, dan akhirnya terjadi demam dan kejang.
Riweyat kesehatan yang lalu
Riwayat penyakit yang diderita, riwayat pemberian imunisasi.
Riwayat psikososial keluarga
Dirawat akan menjadi stresor bagi anak itu sendiri, maupun bagi keluarga, kecemasan meningkat jika orang tua tidak diketahui prosedur dan pengobatan anak.
Kebutuhan dasar
- Pola eliminasi: perubahan BAK/BAB jarang atau banyak
- Pola nutrisi: untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi anak
- Pola aktifitas: apakah anak senang bermain sendiri/ di teman sebaya
- Pola istirahat tidur: beberapa jam sehari tidur, kebiasaan tidur.
• (Data objektif)
Pemeriksaan fisik
- Kepala:
Inspeksi: adakah kelainan pada kepala
Palpasi: adakah tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial, ubun-ubun cembung.
- Rambut
Inspeksi: warna, ketebalan, dg malnutrisi energi protein, rambut jarang
- Muka/wajah
Inspeksi: simetris/tidak, adanya tanda rhisus sardonicus, opistonus, trimus
- Mata: saat kejang terjadi dilatasi pupil, periksa sklera, konjungtuva
- Telinga: periksa fungsi telinga, kebersihan, bengkak, nyeri tekan keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.
- Mulut: tanda-tanda sardonicus, synosis, stomatitis, caries gigi
- Kulit: adakah odema, hemangioma, turgor kulit
- Ekremitas: apakah terdapat odema, paralise terutama setelah kejang.
- Genetalia: -
• Pemeriksaan penunjang
a. Darah → glukosa darah
→ BUN
→ elektrolit
b. Cairan cerebrospinal
c. Skull ray
d. Transiluminasi
e. EEG
f. CT scan
g. Rongten
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Potensi terjadinya kejang ulang berhubungan dengan hipertermi
b. Poternsial terjadinya trauma fisik berhubungan dengan kurangnya koordinasi otot
c. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hipertermi
d. Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan keterbatasan informasi
Potensial terjadinya kejang ulang berhubungan dengan hipertermi
Tujuan : klien tidak mengalami kejang selama berhubungan dengan hipertermi
Kriteria hasil :
- Tidak terjadi serangan kejang ulang
- Suhu 36,5-37,5oc (bayi), 36-37.5oc (anak)
- Nadi 110-120x/menit (bayi), 100-110x/menit (anak)
- Respirasi 30-40x/menit(bayi), 24-28x/menit (anak)
- Kesadaran composmentis
Rencana tindakan:
Intervensi
a. Longgarkan pakaian, berikan tipis yang mudah menyerap keringat
b. Berikan kompres dingin
c. Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll)
d. Observasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam
e. Batasi aktivitas selama anak panas
f. Berikan antiperitikadan pengobatan sesuai advis dokter
Rasional
a. Proses konveksi akan terhalang oleh pakaian yang ketat dan tidak menyerap keringat
b. Perpindahan panas secara konduksi
c. Saat demam kebutuhan akan cairan tubuh meningkat
d. Pemantauan yang teratur menentukan tindakan yang akan dilakukan
e. Aktivitas dapat meningkatkan metabolisme dan peningkatan panas
f. Menerunkan panas pada saat pusat hipotalamus dan sebagai propilaktis
Poternsial terjadinya trauma fisik berhubungan dengan kurangnya koordinasi otot
Tujuan : tidak terjadi trauma fisik selama perawatan
Kriteria hasil :
- Tidak terjadi trauma fisik selama perawatan
- Mempertahankan tindakan yang mengontrol aktivitas kejang
- Mengidentifikasi tindakan yang harus diberikan ketika terjadi kejang.
Rencana tindakan
Intervensi
a. Beri pegangan pada sisi tempat tidur dan penggunaan tempat tidur yang rendah
b. Tinggallah bersama klien selama kejang
c. Berikan tongue spatel diantara gigi atas dan bawah
d. Letakkan klien ditempat yang lembut
e. Catat tipe kejang (lokasi, lama) dan frekuensi kejang
f. Catat tanda-tanda vital sesudah kejang
Rasional
a. Meminimalkan injuri saat kejang
b. Meningkatkan keamanan klien
c. Menurunkan resiko trauma pada mulut
d. Membantu menurunkan resiko injuri fisik pada ekstrimitas ketika kontrol otot volunter berkurang
e. Membantu menurunkan lokasi area cerebral yang terganggu
f. Mendeteksi secara dini keadaan yang abnormal
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hipertermi
Tujuan: Rasa nyaman terpenuhi
Kriteria hasil : suhu tubuh 36-37,5oc, N: 100-110x/menit, RR: 24-28x/menit, kesadaran composmentis, anak tidak rewel.
Rencana tindakan
Intervensi
a. Kaji faktor-faktor terjadinya hipertermi
b. Observasi tanda-tanda vital tiap 4jam sekali
c. Pertahankan suhu tubuh normal
d. Ajarkan pada keluarga memberikan kompres dingin pada kepala/ketiak
e. Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan terbuat dari kain katun
f. Anjurkan sirkulasi udara ruangan
g. Beri extra cairan dengan menganjurkan pasien banyak minum
h. Batasi aktivitas fisik
Rasional
a. Mengetahui penyebab terjadinya hipertermi karena penambahan pakaian/ selimut dapat menghambat penurunan suhu tubuh.
b. Pemantauan tanda-tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan keperawatan selanjutnya
c. Suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat afektif, suhu lingkungan, kelembapan tinggikan mempengaruhi panas atau bahan perantara
d. Proses konduksi/ perpindahan panas dengan suatu bahan perantara
e. Proses hilangnya panas akan terhalangi oleh pakaian tebal dan tidak dapat menyerap keringat.
f. Penyediaan udara bersih
g. Kebutuhan caira meningkat karena penguapan tubuh meningkat
h. Aktivitas meningkatkan metabolisme peningkatan panas
Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan keterbatasan informasi
Tujuan : pengetahuan keluarga
Kriteria hasil :
- Keluarga tidak sering bertanya tentang penyakit anaknya
- Keluarga mampu diikutsertakan dalam proses keperawatan
- Keluarga mentaati setiap proses keperawatan
Rencana tindakan
Intervensi
a. Kaji tingkat pengetahuan keluarga
b. Berikan penjelasan kepada keluarga sebab akibat kajang demam
c. Jelaskan setiap tindakan perawatan yang akan dilakukan
d. Berikan Health Education tentang cara menolong anak yang kejang dan mencegah kejang demam
e. Berikan Health Education agar selalu sedia obat penurun panas, bila anak panas
f. Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena penyakit infeksi dengan menghindari orang atau teman yang menderita panyakit menular sehingga tidak mencetuskan kenaikan suhu
g. Beritahukan keluarga jika akan mendapatkan imunisasi agar memberitahukan kepada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah menderita kejang demam.
Rasional
a. Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiliki keluarga dan kebenaran informasi yang didapat
b. Penjelasan tentang kondisi yang dialami dapat membantu menambah wawasan keluarga
c. Agar keluarga mengetahui tujuan setiap tindakan keperawatan
d. Sebagai upaya alih informasi dan mendidik keluarga agar mendiri dalam mengatasi masalah kesehatan
e. Mencegah peningkatan suhu lebih tinggi dan serangan kejang ulang
f. Sebagai upaya preventif serangan ulang
g. Imunisasi pertuitis memberikan reaksi panas yang dapat menyebabkan kejang demam
3. PENATALAKSANAAN
Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan, selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan monitor kemajuan kesehatan klien (santosa. NI, 1980; 162)
4. EVALUASI
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subjektif dan objektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya. (santosa. NI, 1989. 162)
DAFTAR PUSTAKA
Lynda Juall C, 1999, Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan, Penerjemah Monika Ester, EGC, Jakarta
Marilyn E. Doenges, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerjemah Kariasi I made, EGC, Jakarta
Ngastiyah, 1997, Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta
Santosa NI, 1993, Asuhan Kesehatan Dalam Konteks Keluarga, Depkes, RI, Jakarta
Soetjiningsih, 1995, Tumbuh Kembang Anak, EGC, Jakarta
Wahidiyat Iskandar, 1985, Ilmu Kesehatan Anak, edisi 2, Info Medika, Jakarta
Dr.Nursalam, 2005, Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak, Jakarta: Salemba Medika
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Pengkajian tanggal : Jam :
Tanggal MRS : No.RM :
Ruang/kelas : Diagnosa masuk :
Identitas anak
Nama : Alamat :
Tanggal lahir : Diagnosa medis :
Jenis kelamin : P Sumber informasi :
Tanggal MRS :
Riwayat sakit dan kesehatan
Keluhan utama : Demam mulai kemaren + kejang, setelah turun demamnya kejang dan demam lagi
Riwayat penyakit saat ini : Febris Convultion
Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat kesehatan yang lalu : dulu pernah sakit batuk pilek dan diare, pernah MRS
Penyakit yang pernah diderita : Batuk pilek, diare
Alergi makanan : tidak ada
Operasi : tidak pernah
Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit yang pernah diderita keluarga : Ibu menderita tekanan darah tinggi
Lingkungan remah dan komunitas : Perumahan/ kompleks
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Bapak pasien seorang perokok
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Antusias untuk mempercepat kesembuhan anaknya
Riwayat nutrisi
Nafsu makan : tidak
Pola makan : 2x/ hari
Minum : Asi jumlah 500cc/ hari kadang tidak habis
Pantangan makan : tidak ada
Menu makanan : bubur/ nasi team
Riwayat pertumbuhan
BB saat ini : 15 kg
BB saat lahir : 38,00gr
Panjang lahir : 49 cm
TB : 65 cm
BB sebelum sakit : 18kg
Riwayat perkembangan
Pengkajian perkembangan (DDST) : Meniru, mengatakan 10 kata/ lebih
Tahap perkembangan psikosexual : Percaya tidak percaya
Tahap perkembangan psikososial : Px beradaptasi dengan lingkungan
ROS
Observasi dan pemeriksaan fisik (ROS: Review Of System)
Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda vital : Nadi: 122x/menit, Suhu: 38oC
B1
Bentuk dada : Normal/ simetris
Pola nafas irama : Teratur
Jenis ; Dispnoe
Suara nafas : Vesikuler
Sesak nafas : Tidak
Batuk : Tidak
Alat bantu pernafasan : Tidak
B2
Irama jantung : Reguler
Nyeri dada : Tidak
Bunyi jantung : Normal
Akral : Panas
Reflek fisiologis : Menghisap
Istirahat DRS : 6 jam/hari
Istirahat DRM : 8 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur : minum susu (Asi)
Gangguan tidur : Bising
B3
Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor
Seklera/konjungtiva : Normal
Pendengaran (telinga)
Gangguan pendengaran : tidak
Penciuman (hidung)
Bentuk ; Normal
Gangguan penciuman : Tidak
Kebersihan : Kotor
B4
Urine : Jumlah: 500cc/ hari
Warna : kuning Normal
Alat bantu (kateter) : Tadak ada
Kandung kemih : Tidak ada pembesaran
Bentuk alat kelmin : Normal (simetris)
Uretra : Normal
B5
Nafsu makan : Menurun
Porsi makan : Tidak habis
Minum : 500cc/ hari, jenis ASI
Mulut dan Tenggorokan
Mulut : Kotor
Mukosa : Lembab
Tenggorokan : Normal
Abdomen
Perut : Tegang
Peristaltik : 5-35x/menit
Pembesaran hepar : Tidak
BAB : 1x/ hari
Konsistensi : Bau aseton, Warna Kuning
B6
Kemampuan pergerakan sendi : Bebas
Kekuatan otot : 2 2
2 2
Warna kulit : Pucat
Turgor : Jelek
Odema : Tidak ada
Personal higiene
Mandi : 2x/ hari
Sikat gigi : -
Keramas : 2x/ hari
Ganti pakaian : 3x/ hari
Memotong kuku : -
Psikologi – sosioal – spiritual
Ekspresi efek dan emosi : Gelisah
Hubungan dengan keluarga : Akrab
Dampak hospitalisasi bagi anak : Anak merasa tidak kerasan di Rumah Sakit
Dampak hospitalisasi bagi orang tua : orang tua merasa stress
Data Penunjang:
Laboratorium. Ref.
WBC 2,71 k/ul 4,0 - 11,0
LYM 4,4 RM 16,3%L 0,8 - 4,0
MID 2,4 8,7%M 20,0 - 40,0
GRAN 20,3 R3 75,0%G 0,1 - 0,9
RBC 4,21 m/ul 4,00 - 5,00
HGB 10,3 g/dl 12,0 - 18,0
HTC 34,4% 35,0 - 48,0
MCV 8,18 FL 82,0 - 95,0
MCH 245 pg 27,0 - 31,0
MCHC 29,9 g/dl 32,0 - 36,0
RDW 16,0% 35,0 - 56,0
PLT 451 k/ul 150 - 450
MPV 6,9 FL 7,0 - 11,0
Tes gula darah acak 125mg/dl
TTD
Terapi/ tindakan lain
Infus Wida DS 1/4
Cefotaxime 250mg
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS:
Ibu px mengatakan anaknya muntah tiap kali makan
DO:
BB menurun
Porsi makan tihak habis Muntah
↓
Intake ↓
↓
Kegagalan masukankebutuhan metabolik
↓
Perubahan nutrisi < dari kebutuhan Gangguan Nutrisi
2. DS:
Ibu mengatakan anaknya demam mulai kemaren + kejang
DO:
k/u Lemah
makan +, minum +
S: 38oC, N: 122x/menit
Akral hangat, lembab
Infeksi
↓
Evogenus pyrogens (bakteri virus)
↓
Sel inflamasi (makrofak nefrofil)
↓
Memproduksi endogens pyrogen
↓
Sintesis dalam hipotalamus
↓
↑ thermortia sel point
↓
Perubahan fisiologi dan tingkah laku
↓
Demam
↓
Mempengaruhi sistem saraf otak
↓
Perangsangan sistem saraf kortex serebral
↓
Kejang
Gangguan peningkatan suhu tubuh B/d febris convultion
NO. MASALAH RENCANA TINDAKAN
1. Gangguan peningkatan suhu tubuh b/d febris convultion Lakukan pendekatan dg px dan keluarga
Observasi TTV
Beritahu tantang kondisi px saat ini
Anjurkan ibu untuk memberikan pakaian tipis pada anak
Kolaborasi dg tim medis dalam pemberian terapi Menjalin hub. Saling kooperatif
Deteksi dalam terjadinya komplikasi
S: 38oC, N: 122x/menit
Mengurangi rasa cemas keluarga
Mengurangi panas pada pasien
Mempercepat k/u px kedalam kondisi semula
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dg hipertermi Kaji faktorx terjadinya hipertermi
Observasi TTv tiap 4 jam sekali
Pertahankan suhu tubuh normal
Ajarkan pada keluarga memberikan kompres dingin pada kepala/ ketiak
Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan terbuat dari kain katun
Atur sirkulasi udara ruangan
Berikan extra cairan dg menganjurkan px banyak minum
Batasi aktifitas fisik Mengetahui penyebab terjadinya hipertermi karena penambahan pakaian/ selimut dapat menghambat penurunan suhu tubuh
Pemantauan TTV yang teratur dapat menentukan perkembangan keperawatan selanjutnya. S: 38oC, N: 122x/menit.
Suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat aktivitas, suhu lingkungan, kelembapan, mempengaruhi panas/dinginnya tubuh
Proses konduksi/ perpindahan panas dengan suatu bahan perantara
Proses hilangnya panas akan terhalangi oleh pakaian tebal dan tidak dapat menyerap keringat
Penyediaan udara bersih
Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat
Aktifitas meningkat metabolisme peningkatan panas
EVALUASI
NO. TANGGAL MASALAH EVALUASI
1. 14-07-2009 Gangguan peningkatan suhu tubuh b/d febris convultion S: ibu pasien mengatakan anaknya demam mulai kemarin + kejang setelah turun, demam lagi
O: k/ulemah
Ma/mi: -/+, kembung: +
BAK/BAB: +/-
S: 38oC, N: 122x/menit
Akral: hangat, lembab
Tx: infus wida DS ¼ NS
A: masalah panas
P: intervensi dilanjutkan
2. 14-07-2009 Gangguan rasa nyaman b/d hipertermi S: ibu pasien mengatakan anaknya masih panas, perut kembung
O: k/u: lemah
Ma/mi: sedikit/+
Kembung: +
BAB/BAK: -/+
S: 38,5oC, N: 122x/menit
Akral: hangat
Tx: infus NS
A: masalah panas
P: intervensi dilanjutkan
Langganan:
Postingan (Atom)
